基层医邦导读
糖尿病( diabetes mellitus)是一组遗传和环境因素相互作用而导致的代谢性疾病，由于胰岛素分泌功能缺陷和（或）胰岛素生物作用障碍而导致的碳水化合物、脂肪、蛋白质等代谢紊乱，其主要特点是慢性高血糖，长期慢性高血糖可导致眼、神经、肾脏和心血管等组织器官的损害而出现一系列的并发症，严重危害人类健康。基层医邦结合《营养与疾病预防》，从营养与糖尿病的关系、饮食原则、合理选择食物、食谱举例、运动指导、膳食营养干预等方面进行了讲解。
【饮食营养与糖尿病的关系】
糖尿病( diabetes mellitus)是一组遗传和环境因素相互作用而导致的代谢性疾病，由于胰岛素分泌功能缺陷和（或）胰岛素生物作用障碍而导致的碳水化合物、脂肪、蛋白质等代谢紊乱，其主要特点是慢性高血糖，长期慢性高血糖可导致眼、神经、肾脏和心血管等组织器官的损害而出现一系列的并发症，严重危害人类健康。糖尿病主要包括l型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病。
肥胖与2型糖尿病的关系密切，流行病学研究表明，肥胖是糖尿病的重要危险因素，摄入的能量过多促进了糖尿病、肥胖的发生。向心性（內脏型）肥胖、血脂异常与糖尿病之间的相互关系密切，于是有糖尿病肥胖症（diabesity）和糖脂病（diabetesmellipidtus ）的说法。
动物研究发现，高脂膳食可导致胰岛素抵抗、糖代谢异常，在人类，特别是摄人高脂膳食者也发生类似情况。研究显示，糖尿病患者的脂肪摄入较非糖尿患者群高。缺乏身体活动是导致2型糖尿病发生的另一重要危险因素，中等程度身体活动的人群发生糖尿病的危险性明显降低，即使经年龄、BMI和其他危险因素的调整后亦是如此。缺乏身体活动可能间接促使糖尿病的发生，也可能独立发挥作用，增加身体活动也能改善胰岛素抵抗。糖尿病的另一个常见的代谢特点是血脂异常，主要表现为血液三酰甘油血症、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇( LDL-C)增高和／或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低。
【饮食原则】
饮食治疗或控制是糖尿病五项治疗方法（饮食、运动、药物、自我监测与教育）中最基本的方法，这些方法的配合才能更好控制体重、血糖、血脂、血压等，尽可能地延缓和预防慢性并发症的发生。
2014年美国糖尿病协会( ADA)“糖尿病治疗指南”指出有证据提示糖尿病患者并没有一个理想的碳水化合物、蛋白质和脂肪的能量来源比例，宏量营养素的分配应根据目前饮食方式、喜好和代谢控制目标的个体化评估来决定，不同的食物或食物种类的组合对于治疗糖尿病是可以接受的。给予饮食建议时，应考虑个人喜好（如传统、文化、宗教、健康信条和目标、经济）和代谢控制目标。
就能量而言，适宜的能量摄入，即维持能量平衡、保持标准体重；超重、肥胖者适当限制能量的摄人，在开始治疗后的3-6个月减重5%-10%为宜；低体重或体重过轻者适当增加能量的摄人。
推荐碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例为饮食中碳水化合物占能量的55%-60%，蛋白质占15%-20%，总脂肪和饱和脂肪不超过总能量的30%和7%；限制精制碳水化合物和反式脂肪的摄入减少；限酒、戒酒；从膳食中摄入的膳食纤维要达到14g/1000kcal；适当增加w-3脂肪酸的摄入，提倡食用海鱼。
食品要多样化，以保证摄人充足的微量营养素。
合理设计和规划食谱，灵活应用食品交换以实施食谱。
【合理选择食物】
（一）每日需要能量的估算
1．标准体重计算 每日总能量供给原则是以标准体重而不是按患者实际体重来计算。
标准体重=身高( cm) -110（身高在165cm以上或年龄<40岁者）
或=身高( cm) -105（身高在165cm以下或年龄>40岁者）
2.每日能量的计算 根据不同的体力劳动强度和实际体重的类别（消瘦、正常以及超重和肥胖）确定每日每千克标准体重所需能量（表7-1）。
再依据以上参数确定每日能量，即每日能量(kcal)=标准体重（kg）X体重类别的能量( kcal/kg)。
（二）三大营养素的分配和食物的选择
1.碳水化合物 即糖类，是主要供能的营养素，我国大多数民族的饮食习惯是以粮食为主食，粮食主要含有淀粉，可以水解为葡萄糖。一般推荐糖尿病患者每日摄入的总碳水化合物不宜少于130g/d，否则可能导致饥饿性酮症。按主食平均含碳水化合物70%计算，则130g碳水化合物相当于主食185g，即不能少于4两（ 130÷ 70%=185g=3.7两≈4两）。
考虑到碳水化合物对餐后血糖的影响，在计算碳水化合物总量同时，还要考虑食物的血糖生成指数( glycemic index，GI)。GI是衡量食物摄人后引起血糖反应的一项有生理意义的指标，提示含有50g有价值的碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖和面包相比，在一定时间内体内血糖应答水平的百分比值。高GI食物进入胃肠后消化快，吸收完全，葡萄糖迅速进入血液而升高血糖；低GI食物在胃肠停留时间长，释放缓慢，葡萄糖进入血液后峰值低。表7-2是中国常见食物的GI值。
为控制血糖的需要，建议糖尿病患者尽量选择GI值低的食物，以避免餐后高血糖。中国人习惯以谷类食物为主，如主食过精则GI较高，故宜选用粗粮、杂粮、全麦面包更好。如习惯于精粮食品，若同时用a-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）或深色蔬菜同时食用可延缓碳水化合物的消化吸收，起到降低GI的类似效果。
血糖负荷( glycemic load，GL)反映摄人食物后血中葡萄糖的水平和所需要的胰岛素量。GL涉及每种食物的GI和每餐所食用的碳水化合物量。GI确定一种特定碳水化合物食物升高血糖的速度，GL确定根据一餐中碳水化合物的克数，得出某一种碳水化合物食物对血糖水平的影响有多大程度。GL=GI÷ 100X每餐碳水化合物的克数，GL≥20为高GL食物，10-20为中GL食物，GL≤10为低GL食物。表7-3是中国常见食物的GL值。
2.蛋白质 一些研究认为过高的蛋白质摄入可引起肾小球滤过压增高，易发生糖尿病肾病，低蛋白饮食可明显减缓糖尿病和肾病的发展。一般来说，糖尿病患者每日蛋白质的需要量为l.0g/kg，约占总能量的15%，其中动物性蛋白质应占总蛋白质摄人量的40%-50%。对处于生长发育期的儿童或有特殊需要或消耗者如妊娠、哺乳、消耗性疾病、消瘦患者，蛋白质的比例可适当增加，1.2-1.5g/kg能够满足需要。对于已经有微量蛋白尿的患者来说，蛋白质供给以0.8g/kg为宜；有显性蛋白尿的患者控制在0.6-0.7g/kg，有肾功能不全的患者蛋白质摄人量宜控制在0.6g/kg以下。
3．脂肪 糖尿病患者对脂肪的日需要量为0.6-l.0g/kg，占总能量较适合的比例20%-30%，烹调食油及多种食品中所含的脂肪均应计算在内。动物性脂肪含饱和脂肪酸多（鱼油除外），熔点高，摄人过多可导致血清胆固醇增高而引起动脉硬化症，应严格限制摄入。植物性脂肪（主要指植物油）富含不饱和脂肪酸应占脂肪总摄入量的40%以上。
不饱和脂肪酸包括单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸。多不饱和脂肪酸是必需脂肪酸，在人体内不能自身合成，必须由膳食供给，如亚油酸和亚麻酸等。玉米、大豆之类的植物油是饮食中多不饱和脂肪酸的主要来源，由于多不饱和脂肪酸在体内代谢过程中容易氧化，可对机体产生不利影响，也需限量，一般不超过总能量的10%；单不饱和脂肪酸则是较理想的脂肪来源，在菜籽油及橄榄油中含量丰富，应优先选用；饱和脂肪酸的总量控制在7%以内。尽量减少反式脂肪的摄人。反式脂肪主要存在于使用氢化植物油制作的各类食物中，例如各式饼干、蛋糕、面包圈、糕点等。
对于超重肥胖的糖尿病患者应采取低能量、低脂肪膳食，无论是饱和脂肪酸或不饱和脂肪酸均应严格加以限制。
糖尿病患者特别容易并发动脉粥样硬化，在胆固醇摄入量上应与冠心病患者同样对待，因此，还应注意限制饮食中的胆固醇的含量，一般应低于300mg/d，对于血胆固醇已经升高的糖尿病患者，每日胆固醇的摄入量应控制在200mg以下。高胆固醇的食品主要有动物内脏、皮肤、脑，蛋黄以及一些海鱼等。
4.膳食纤维 膳食纤维可分为可溶性和非溶性两种，前者有豆胶、果胶、树胶和藻胶等，在豆类、水果、海带等食品中较多，在胃肠道遇水后与葡萄糖形成粘胶而减慢糖的吸收，使餐后血糖和胰岛素的水平降低，并具有降低胆固醇的作用。后一种（非溶性）膳食纤维有纤维素、半纤维素和木质素等，存在于谷类和豆类的外皮及植物的茎叶部，可在肠道吸附水分，形成网络状，使食物与消化液不能充分接触，故淀粉类消化吸收减慢，可降低餐后血糖、血脂，增加饱腹感并软化粪便。美国糖尿病协会推荐膳食纤维摄入量为14g/1000kcal。一般来说，糖尿病患者每日的膳食纤维摄入量以30g左右为宜。
5．微量营养素 糖尿病患者碳水化合物、脂肪、蛋白质的正常代谢需要微量营养素，适量和平衡的维生素和微量元素摄入有利于糖尿病患者纠正代谢紊乱、防治并发症。
(1)抗氧化的维生素：包括维生素c、维生素E、β—胡萝卜素等。糖尿病患者产生氧自由基增加，血和组织中抗氧化酶活性下降，可使低密度脂蛋白氧化成氧化型的低密度脂蛋白( ox-LDL)，后者会损伤动脉内皮细胞，引起动脉粥样硬化。氧自由基本身也能损伤动脉内皮细胞，引起动脉粥样硬化。氧自由基还能损伤肾小球微血管引起糖尿病肾病，损伤眼的晶状体引起眼白内障，损伤神经引起多发性神经炎。
1)β—胡萝卜素：β-胡萝卜素在人体内可以转化成维生素A，为脂溶性，有较好的抗氧自由基的能力。因糖尿病患者抗氧化系统失衡，服β-胡萝卜素有利于控制糖尿病，防止糖尿病并发症。每天可以补充15-25mg。
2)维生素E：维生素E又名生育酚，是脂溶性的抗氧化营养素，有保护β-胡萝卜素免予被氧化的作用，故两者有协同作用。有报道糖尿病患者中维生素E低于正常对照，且随年龄增加而下降，正常人每日推荐摄入量为10mg，而糖尿病患者为预防心脑血管疾病等的并发症，每天可补充维生素E 100-200mg。
3)维生素c：又称抗坏血酸，是水溶性抗氧化剂，与维生素E及β-胡萝卜素有协同抗氧化作用。补充维生素c可以降低2型糖尿病患者增高的血浆脂质过氧化物(LPO)，降低血总胆固醇、三酰甘油，提高高密度脂蛋白胆固醇，降低ox-LDL，缓解微量蛋白尿及早期的糖尿病性视网膜病变。维生素C的一般成人每日推荐摄人量为60mg，糖尿病患者可补充100-500mg。
(2)其他维生素:维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12对糖尿病多发性神经炎有一定的辅助治疗的作用。维生素B6和维生素B12及叶酸能降低血浆中的同型半胱氨酸,而后者的血浓度与动脉粥样硬化成正相关。B族维生素还是糖代谢的不同环节中辅酶的主要成分,故糖尿病患者应该适当补充B族维生素。
(3)微量元素:有一些微量元素与糖尿病之间有较密切的关系,讨论比较多的是锌、铬、钒、硒、镁等。
锌参与胰岛素的合成与降解,缺锌时胰腺和β-细胞内锌丢失增加,胰岛素合成减少。B-细胞分泌胰岛素也分泌锌,两者释放是平衡的。当血锌降低时,B细胞可获得的锌减少,而胰岛素可替代锌而释放增加,这是造成高胰岛素血症、产生胰岛素抵抗的原因之一。糖尿病患者应注意补充锌,成人每日锌的推荐摄入量为15mg,含锌丰富的食物有贝壳类及肉类食物,治疗糖尿病常用的益气健脾的中药如淮山药、太子参、白术等含锌量较高。
三价铬是人体必需的微量元素,而六价铬则有毒性,三价铬的复合物在人体中称“葡萄糖耐量因子”,有利于提高糖耐量,其中三价铬是活性成分。糖尿病患者每日可补充铬200ug,含铬丰富的食物有海带、莲子、绿豆等。
硒是谷胱甘肽过氧化酶的重要成分,后者有清除氧自由基的作用,糖尿病患者血硒低,补硒可使血中的脂质过氧化物减少,保护心肌细胞、肾小球及眼晶状体免受氧自由基的攻击,预防糖尿病并发症。硒的每日推荐摄入量为50ug,糖尿病患者可每日补充150-200μg。含硒丰富的食品为海产品,如海带、紫菜等,大蒜中含硒也较丰富。
钒能促进心脏糖苷的作用,增加心室肌的收缩力。钒也影响胰岛素的分泌,促进脂肪组织中葡萄糖的氧化和运输及肝糖原的合成,抑制肝糖异生,具有保护胰岛的功能。钒的每日摄入量为3μg,含钒丰富的食物有芝麻、苋菜、黑木耳、核桃、莲子、黑枣等。
此外,钙和磷缺乏时糖尿病患者更易引起骨质疏松,镁对防止糖尿病视网膜病变、高血脂有一定作用,应注意补充,且镁作为人体代谢过程中某些酶的激活剂有利于胰岛素的分泌与作用。
(三)糖尿病患者的饮食设计
1.饮食分配和餐次安排 一日至少保证三餐,早、中、晚餐能量按25%、40%、35%的比例分配。在身体活动量稳定的情况下,饮食要做到定时、定量。每餐要主副食搭配,餐餐都应该有碳水化合物、蛋白质和脂肪。注射胰岛素或易发生低血糖者,要求在三餐之间加餐,加餐量应从正餐的总量中扣除,做到加餐不加量。不用胰岛素治疗的患者也可酌情用少食多餐分散进食的方法,以减轻单次餐后对胰腺的负担。
2.食物的多样化与烹任方法 实际上,糖尿病患者的健康饮食与非糖尿病患者的健康饮食并没有什么本质上的差别,一般来说每天主食200-350g;蔬菜500g、水果150-200g;奶及奶制品100~200g;肉、鱼、虾、蛋150~200g;豆制品100-200g;烹调油20-30g;食盐3-6g。这样的食物组合能满足绝大多数糖尿病患者的能量和营养素需要。糖尿病患者的饮食治疗需要长期坚持;在限制总能量、合理搭配的情况下,饮食计划可以包括各种患者喜欢的食物。事实上没有绝对需要禁忌的食品,这样可以大大提高糖尿病患者的生活质量及情趣。在烹调方法上多采用蒸、煮、烧、烤、凉拌的方法,避免食用油炸的食物。
3.主食分餐制 主食实行分餐制既能较好地控制餐后高血糖,也能防止低血糖的发生。
4.调料 限制含糖(加糖)食物,少用酱汁,长期摄入过量的盐,会与高血糖、高血脂和高胰岛素血症一起诱发高血压病,并且加速和加重糖尿病其他心血管并发症的进展。每日盐的摄入量应控制在6g以下,对口味较重的患者可提倡选用低钠盐。
5.食用油 宜用植物油,如菜油、豆油、葵花籽油、玉米油、橄榄油、芝麻油、色拉油,忌食动物油、猪皮、鸡皮、鸭皮、奶油。即使是使用植物油也应该限量。
6.酒 虽然国外有某些证据证明少量或中等量的饮酒可以预防糖尿病,但对糖尿病患者来说饮酒并不利于糖尿病的控制,首先酒精会产生很高的能量,加上下酒的菜会使能量摄入更多。而若空腹饮酒则易导致低血糖,长期饮酒会引起肝功能受损,酒精还降低脂肪在体内的消耗率。因此,血糖控制不佳的糖尿病患者不应饮酒。对血糖控制良好的患者适当饮酒应该允许,但需设计严格的饮食计划。如每个星期2次,不饮用烈性酒,每次饮啤酒200-375ml,相当于普通玻璃杯1杯或易拉罐装的1罐;或萄萄酒100ml,相当于普通玻璃杯半杯,并计入总能量。有的人根据自身的特点,也许要更少些,血糖水平不稳定时,尽可能不喝酒。总之对平时不饮酒者不鼓励饮酒,对有饮酒习惯的患者在病情稳定的情况下不强调戒酒,但要控制饮用量。
(四)食物交换份及其应用
糖尿病饮食是一种需要计算能量和称重量的饮食。具体操作时很麻烦,而用“食物交换份”的方法,可以快速、简便地制定食谱,已为国内外广泛使用。食物交换份法将食品分成六大类:主食类(或称谷类、米面类)蔬菜类、水果类、鱼肉类(含豆制品)乳类(含豆奶)和油脂类,每个食物交换份可产生376.2kJ(90kcal)能量。所有食物均指可食部分,即去除皮、籽、核、骨头等后的净重。列出各类食物的交换份数,可以随意组成食谱。下面是从4185~8368kJ(1000~2000kcal)的不同能量需求饮食的交换份(单位)举例(表7-4),具体不同食物举例则在表7-5至表7-10中展开。
【食谱制作与举例】
首先,根据不同的体力劳动强度和实际体重的类别(消瘦、正常以及超重和肥胖)确定每日所需能量,按照总能量除以90kcal得出所需总交换份数,再确定每类食物交换份份数,根据同类食物交换份表选择食物进行食谱设计,要注意个体化、多样化及家庭化。要符合患者的饮食习惯、经济条件及市场供应情况。在烹调方法上多采用蒸、煮、烧、烤、凉拌的方法,避免食用油炸的食物。
(一)全天能量为1800kcal的食谱举例
能量1802kcal,蛋白质78g,脂肪54g,碳水化合物252g。
早餐:牛奶1杯(250ml);煮鸡蛋1个(50g);馒头(面粉50g);拌黄瓜(黄瓜150g)
午餐:米饭(大米100g);青椒菱白炒鸡丝(青椒50g菱白50g、鸡丝50g)；香菇菜心(鲜香菇50g,油菜150g);蒸南瓜100g;紫菜西红柿豆腐汤；
加餐:苹果200g;
晚餐:薏米大米粥(薏米25g,大米25g);玉米面窝头(玉米面50g);肉末豆腐(瘦猪肉末50g,豆腐150g);拌生菜(生菜200g);素炒胡萝卜丝蒜苗(胡萝卜100g,蒜苗25g)；
全日食盐5g,植物油25g。
(二)全天能量为1500kcal的食谱举例
能量1511 kcal,蛋白质65g,脂肪47g,碳水化合物206g
早餐:豆浆250g;煮鸡蛋1个;金银卷1个(小麦粉、玉米粉各25g);拌土豆丝(50g);
午餐:米饭(大米100g);炒鸡丁柿椒丁(鸡胸脯肉50g,柿椒100g);素炒小白菜(100g);西红柿紫菜汤(西红柿50g,紫菜2g);
加餐:苹果200g
晚餐:小窝头(玉米面25g);青菜汤面条(切面50g,油菜20g);肉片西葫芦(猪瘦肉50g,西葫芦100g);熬白菜豆腐(白菜100g,豆腐100g)；
加餐:酸奶150ml；
全天烹调油25g,盐6g
(三)全天能量为1200kcal的食谱举例
能量122kcal,蛋白质54.4g,脂肪32g,碳水化合物180g。
早餐:牛奶燕麦粥(鲜牛奶250g，燕麦片10);鸡蛋1个(鸡蛋50g);咸面包(面粉25g);拌黄瓜(黄瓜50g,麻油1g);
午餐:米饭(大米70g);清炖比目鱼(比目鱼50g);素炒莴直(莴苣150g);
加餐:苹果100g；
晚餐:大米饭(大米70g);清炖牛肉海带(瘦牛肉50g,水发海带50g);素炒绿豆芽(绿豆芽125g);
加餐:芦柑100g;
全天用烹调油15g,盐6g。
【运动指导】
超重和肥胖者应限制能量的摄入量,在进行饮食治疗的时候,不必苛求太快的减重速度,体重减轻每周0.5kg为宜。一般来说,在饮食疗法开始后的1-2个月,可减重3~4kg,此后可与运动疗法并用,保持每月减重1-2kg,这样可获得比较理想的治疗效果。通过单纯节食减体重,减少的体成分以瘦体组织为主,而通过运动减少的体成分主要是体脂肪,提倡每天中等强度的身体活动至少30分钟或每天快步行走6000~10000步。如果1个月后体重没有变化,则需要调整饮
食和运动计划。监测体重变化,每周称体重1次。
运动疗法也是糖尿病治疗的一种常用方法,对于控制血糖、血脂,防治或延缓并发症的发生,提高身体体质具有重要的意义。糖尿病患者运动时在饮食上需要注意以下几个问题：
(1)在进餐后1-2小时进行运动,不要在进餐后立即进行运动。
(2)如果运动时间较长,宜在运动前和/或运动中途适当进食,以防止运动过程中发生低血糖。在进行体育锻炼时,不宜空腹。
(3)根据运动强度和运动持续时间,在运动结束后的2小时内可增加进食量。晚饭后至睡前如工作或活动时间过长,要适当增加食物。当活动强度有较大的变化,如游泳、打球等,也应增加少量食品。
(4)如果体重在理想体重范围内,而不需要控制体重,那么运动消耗的能量应该从饮食中补偿,原则是消耗多少补充多少以维持理想体重。
【膳食营养干预/指导方案举例】
【例】王某,2型糖尿病,男,50岁,身高175cm,体重80kg,公务员(轻身体活动),为其制定膳食营养干预。
(一)能量及糖类、脂肪、蛋白质供给量的计算
1.计算理想体重理想体重(kg)=身高(cm)-105=175-105=70kg
2.评估体型体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2=80/1.752=26.1，属于超重。
3.计算全日能量供给量 王某,超重,轻身体活动,能量供给为20-25kcal/（kg.d）全天能量供给为1400-1750 kcal/d，建议每天能量供给为1400 kcal。
4.按照每日1400kcal,糖类、蛋白质和脂肪供能比例为:55%、18%和27%:
（1）糖类供给量：(1400×55%)÷4=193g
（2）蛋白质供给量: (1400×18%)÷4=63g
（3）脂肪供给量:(1400×27%)÷9=42g
5.采用三餐制 早、午、晚餐比例分别为1/5、2/5、2/5
(二)食谱内容的计算和制定
1.从表7-4选取能量为1400kcal饮食内容的交换份,全天的食物用量为：
牛奶类 2交换单位 250ml
主食 9交换单位 225g
蔬菜类 1交换单位 500g
肉蛋类 3交换单位 150g
油脂类 1.5交换单位 15g
2.从表7-5~表7-10中选取每一类食物,分配至三餐：
早餐:牛奶250ml、发面饼(面粉50g)、蒜蓉海带香菜(湿海带50g,香菜25g)；
午餐:米饭(大米100g)、肉片西兰花(瘦猪肉50g,西兰花75g)蒜蓉拌豇豆(豇豆100g,大蒜10g)、丝瓜蛋汤(丝瓜50g,鸡蛋25g);
加餐:水果(梨100g);
晚餐:花卷(标准粉70g)、肉末海米炖冬瓜(肉末60g,海米15g,冬瓜100g);
加餐:水果(橙子100g);
全天用烹调油15g,盐6g。
(三)提倡每天中等强度的身体活动至少30分钟或每天快步行走6000-1000步
监测体重变化,每星期称体重1次,如果1个月后体重没有变化,则需要调整饮食和运动计划。
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