作者：徐瑞燚 方理刚 北京协和医院心内科
患者，男性，43岁，因“间断发热9个月，乏力6个月，胸闷、憋气1个月，加重9 d”于2016年6月30日入院。
患者2015年10月下旬无明显诱因出现发热，最高体温39.5℃，伴盗汗、双侧球结膜充血，无寒战、咳嗽、咳痰等，当地诊为“肺炎”，予“消炎药”静点后体温高峰降至37.5℃。
2015年12月24日就诊山东某医院，查血常规：白细胞8.97×109/L，血红蛋白110 g/L；血沉111 mm/第1 h；EB病毒（EBV）-DNA 4.46×104拷贝/ml；胸腹盆腔CT：双肺纤维灶，双肺支气管扩张，纵隔、腹膜后淋巴结肿大，心包增厚，脾大；骨髓涂片：组织细胞较易见，少数分化较差，偶见噬血细胞；活检考虑符合反应性改变。考虑“EB病毒感染”，予阿昔洛韦等治疗，1周后复查EBV-DNA（－），之后患者体温逐渐降至正常范围，活动耐量基本如常。
2016年1月患者逐渐出现双下肢乏力，跑步后明显，伴肌痛，休息后缓解，无明显发热等。
2016年4月初患者出现腹泻，每日1～2次糊状便，伴腹部隐痛，当地查便潜血（＋）；结肠镜（－）（无报告单）；EBV-DNA（－）；血清免疫固定电泳：λ泳道可见异常单克隆条带。考虑"胃肠功能紊乱" ，未予特殊治疗。
2016年6月初患者劳累或跑200 m左右出现胸闷、憋气，休息后缓解，未在意。2016年6月22日患者无明显诱因出现"怕冷" ，伴出汗，爬4层楼出现明显胸闷、憋气，伴咳嗽、咯黄痰，休息后无缓解，并出现尿量减少，800～1 000 ml/d，夜间可平卧，无发热、双下肢水肿等。就诊当地医院查超声心动图：左心增大[舒张末径（LVED）60 mm]、二尖瓣中-大量反流、三尖瓣少量反流、肺动脉收缩压43 mmHg，诊断心功能不全，对症处理后症状缓解不明显，逐渐出现咯粉红色泡沫痰。
2016年6月30日就诊我院急诊，查NT-proBNP 3635 pg/ml，肌钙蛋白I 1.978 μg/L；血气分析：pH 7.5，二氧化碳分压28.3 mmHg，氧分压68.0 mmHg，碳酸氢根22.3 mmol/L，乳酸1.3 mmol/L；心电图：窦性心律，肢导联低电压。超声心动图：心肌病变，LVED 67 mm，左室室壁运动普遍减低，左室后壁及侧壁中部无运动，重度二、三尖瓣关闭不全，左室收缩功能减低，双平面法左室射血分数（LVEF）32%，肺动脉收缩压54 mmHg。予强心、利尿等对症治疗后患者胸闷、憋气无缓解，期间发作阵发性心房颤动，为进一步治疗收入急诊重症监护室。患者起病以来，体重减轻约15 kg。病程中否认光过敏、口眼干、口腔溃疡、关节痛、雷诺氏现象等。
既往史：初中时曾患黄疸型肝炎，后治愈，否认乙肝病史。吸烟20余年，平均每日30支；饮白酒7～8年，平均每日半斤（合乙醇100 g）；已戒烟酒9个月。婚育、家族史无特殊。
入室查体：体温36.8℃，血压90/60 mmHg（应用米力农），心率120次/min，氧饱和度95%（鼻导管吸氧2 L/min），呼吸35次/min，双上肺可闻及湿啰音，双下肺呼吸音低，心界左下大，心律齐，二尖瓣区可闻及Ⅳ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。
分析
患者主要临床表现为：（1）前6～9个月全身症状（腹痛、腹泻、乏力、肌痛、体重减轻），近1个月收缩性心力衰竭。曾大量吸烟饮酒；（2）有EB病毒感染证据，M蛋白阳性；（3）全心扩大，室壁运动减低，重度二、三尖瓣关闭不全，LVEF明显降低。
病因方面需要考虑以下几种可能：
（1）病毒性心肌炎及扩张型心肌病：患者以发热起病，EBV-DNA（＋），抗病毒治疗有效，考虑EB病毒感染。部分扩张型心肌病源自病毒性心肌炎，尤其是肠道病毒（埃可、柯萨奇病毒等）感染，初始病因不明的心肌病中9%由心肌炎所致，但本患者EB病毒感染与心室扩大、收缩功能减低间的关系很难得到明确证据；
（2）酒精性心肌病：患者有长期大量饮酒史、左心室扩大及LVEF降低，还需考虑酒精性心肌病的可能。乙醇摄入量大于80 g/d持续至少5年，酒精性心肌病的发生风险增加。酒精性心肌病具有可逆性，其诊断是一种排除性诊断。本患者入我院时已戒酒9个月余，病情仍进展，不支持酒精性心肌病的诊断；
（3）缺血性心肌病：患者为男性、长期大量吸烟，为冠心病高危人群，左室节段性无运动，存在缺血性心肌病可能，需进一步检查除外；
（4）心肌淀粉样变：患者充血性心力衰竭、心电图肢导联低电压、血清M蛋白，需警惕心肌淀粉样变，但心肌淀粉样变多表现为限制型心肌病，常出现心室壁增厚、心肌颗粒状回声增强、心房扩大，可同时有心包积液、瓣膜增厚，很少表现为扩张型心肌病样改变；
（5）系统性疾病致心肌损害：患者存在发热、腹痛、腹泻，便潜血阳性，乏力肌痛、体重减轻、肺部病灶、心肌受累等众多临床表现，需要考虑系统性疾病尤其是系统性血管炎可能性。系统性血管炎是一个复杂的疾病谱，因病种不同，受累血管大小、类型和部位不同，临床表现各异，常见表现包括乏力、发热、关节痛、腹痛、高血压、肾功能不全及神经系统功能障碍等，但是这些表现通常敏感性和特异性不高。需进一步进行血管方面的影像学检查。
入院后实验室检查：
血常规：白细胞25.14×109/L，中性88%，血红蛋白139 g/L，血小板387×109/L；
尿常规：蛋白（－）；多次大便潜血（＋）；
血生化检查：血钾3.7 mmol/L，肌酐79 μmol/L，白蛋白30 g/L，总胆红素22 μmol/L；总胆固醇3.65 mmol/L，三酰甘油0.94 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.67 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.44 mmol/L。
肌酸激酶404 U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB-mass）28.6 μg/L，肌钙蛋白I 6.378 μg/L；NT-proBNP 7 590 pg/ml，D-二聚体1.76 mg/L；
乙肝表面抗原、丙肝抗体、人免疫缺陷病毒抗体均（－）；降钙素原（PCT）0.16 ng/ml；结核感染T细胞斑点试验即T-spot.TB（－）；3次EBV-DNA（－）；细小病毒B19-IgG（－）；
痰培养：鲍曼不动杆菌、念珠菌；血培养（－）；
血清蛋白电泳：M蛋白1.9 g/L；血清免疫固定电泳：轻链λ型（＋）、IgGλ（＋）；血轻链：λ 801 mg/dl，K/λ 1.21；24 h尿轻链：K 13.2 mg/dl，抗核抗体、盐水可提取性核抗原的抗体（抗ENA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、补体均（－）；
血沉18～51 mm/第1 h，高敏C反应蛋白9.51 mg/L；白介素-6：7.9 pg/ml，肿瘤坏死因子（TNF-α）14.6 pg/ml。
患者在急诊重症监护室住院期间出现右下肢疼痛，右足皮温变凉，苍白，右侧足背动脉搏动消失，遂行外周血管超声：右侧胫前动脉及胫后动脉中远段重度狭窄或闭塞不除外。
超声心动图：心肌病变，节段性室壁运动异常（左室后壁中部、侧壁中部），全心增大（LVED 74 mm），重度二尖瓣关闭不全，重度三尖瓣关闭不全，轻度肺动脉高压，左室收缩功能减低（双平面LVEF 39%），左室限制性舒张功能减低（图1）。
图1 超声心动图示二、三尖瓣反流
胸部CT：双肺门周围大片状磨玻璃影，肺水肿不除外，双侧胸腔积液伴肺组织膨胀不全，少量心包积液；全身MR弥散加权成像未见肿瘤证据。
进一步行腹盆CTA：肝总动脉及脾动脉管壁增厚，脾动脉中远段不规则轻中度狭窄，肠系膜上动脉分支动脉管壁增厚，远端分支纤细，双肾动脉分支纤细，双侧髂内动脉末端分支纤细，脾脏局部梗死可能。
心肌灌注延迟成像动态MRI：左室中段及近心尖段侧下壁、心尖部心肌节段性变薄，运动减低伴心内膜下静息首过灌注缺损及透壁延迟强化，符合心肌梗死后改变，余部左室心肌心内膜下多发节段性线样及斑片样延迟强化，首先考虑缺血性心肌病变；左、右室收缩功能减低，LVEF 35.5%，右室EF 37.3%。
PET/CT心肌代谢显像：静息心肌显像所示左室心尖、下壁心尖、前壁心尖、间隔心尖及前后侧壁中部血流灌注缺损区未见心肌存活，静息心肌显像所示左室下壁基底部及后间隔（中部、基底部）血流灌注减低区可见少量心肌存活；
冠状动脉造影：左主干斑块；前降支近段弥漫斑块伴扩张，中段发出第一对角支后弥漫狭窄，至远段100%闭塞；对角支弥漫斑块，弥漫狭窄最重90%，间隔支弥漫斑块狭窄最重90%，可见瘤样扩张，TIMI血流Ⅲ级；中间支开口狭窄80%，近段瘤样扩张，远段弥漫纤细，TIMI血流Ⅲ级；回旋支近中段弥漫斑块伴扩张，远段100%闭塞；第一钝缘支细小，第二、三钝缘支纤细，弥漫狭窄最重90%，TIMI血流Ⅲ级；右冠脉开口狭窄50%，全程斑块伴扩张，TIMI血流Ⅲ级；后降支中远段弥漫变细，TIMI血流Ⅲ级；左室后支自开口次全狭窄，TIMI血流Ⅰ级（图2）。
图2 冠状动脉造影示冠状动脉三支病变，弥漫扩张、瘤样扩张及狭窄，远段纤细
主动脉分支选择性造影结果：头臂干、右侧颈总动脉、双侧锁骨下动脉及双侧椎动脉未见明显异常；双侧乳内动脉弥漫斑块，开口狭窄50%，中段轻度瘤样扩张；腹腔干及其分支未见明显异常；双肾动脉主干未见明显异常，远段分支血管纤细（图3）。
图3 肾动脉造影示双肾动脉主干未见明显异常，远段分支血管纤细
于前降支及回旋支分别行OCT检查：血管壁局部可见内膜增厚，内膜下未见明确斑块。胸水常规：白细胞733×106/L，单核81.0%，黎氏试验（＋）；蛋白13 g/L；乳糜试验（－）；病原学（－）；胸水细胞学：未见瘤细胞。骨髓涂片及活检未见明显异常；骨髓、齿龈、腹部脂肪活检刚果红染色（－）。
分析
患者的免疫指标及补体均正常，不支持红斑狼疮等免疫性疾病。多部位活检刚果红阴性不支持淀粉样变性及多发性骨髓瘤的诊断。影像学检查发现冠状动脉多支血管、双侧乳内动脉、腹腔动脉（肝总动脉、脾动脉中远段、肠系膜上动脉分支动脉、双肾动脉分支）、双侧髂内动脉末端分支及下肢动脉（胫前动脉及胫后动脉中远段）存在不同程度纤细、狭窄、瘤样扩张或闭塞。
本患者虽有动脉粥样硬化危险因素包括男性、大量吸烟及HDL-C降低，但冠状动脉呈狭窄与扩张交替、三支血管远端突然纤细不符合典型的冠心病表现，全身广泛多发中等血管受累，即使可能有部分动脉粥样硬化病变的存在，但更符合血管炎的可能。
本例患者存在体重下降、双下肢乏力伴肌痛和特征性动脉造影异常，符合美国风湿病学会关于结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）的诊断标准。
PAN是一种系统性坏死性血管炎，通常累及中型和小型肌性动脉，与抗中性粒细胞胞浆抗体无相关性。Chapel Hill共识会议将PAN定义为：中小动脉坏死性炎症不伴肾小球肾炎或微动脉、毛细血管或微静脉的血管炎。好发人群为中老年人，男性居多，多数PAN病例是特发性的，其发病机制尚不明确，炎症造成血管壁增厚和血管内膜增生可引起管腔狭窄，血流减少，受累血管容易形成血栓，从而导致组织缺血或梗死，另一方面炎症还可使血管壁变薄，内膜和外弹力层的破坏导致动脉扩张或动脉瘤形成。
PAN通常是临床诊断，需要首先排除类似的其他疾病。PAN患者常伴有全身症状（如疲劳、体重减轻、乏力、发热、关节痛等）和多系统受累表现，可累及任何器官，肾脏、皮肤、关节、肌肉、神经和胃肠道常受累，北京协和医院曾总结65例结节性多动脉炎病例，最常受累的是皮肤（79%）和肾脏（68%），心脏受累占17.2%。
PAN临床表现为受累器官或组织慢性缺血或为动脉瘤破裂所致的出血，甚至出现危及生命的急性并发症，因累及不同血管临床表现各异、多样。尸检发现肾脏是最常受累的器官，肾动脉的分支或肾内血管受累。约10%患者的冠状动脉血管受累，冠状动脉受累可以引起冠状动脉血管闭塞或瘤样扩张，但导致心肌梗死的病例非常少见（部分文献报道为2%）。冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌缺血，因此冠状动脉血管炎也可导致缺血性心肌病，其与肾脏疾病导致的高血压都可能引起心力衰竭。
本例患者发热，反复腹痛，大便潜血阳性，应考虑PAN所致。腹痛可以是肠系膜动脉炎的早期表现。由于食物摄入减少和（或）吸收不良，可导致体重减轻。对于疑似有结节性多动脉炎尤其是伴腹痛的患者，应考虑肠系膜血管造影可能显示动脉瘤、闭塞和血管壁不规则。肌肉受累也很常见，症状包括肌痛和肌无力，血清肌酸激酶水平可轻度升高。
治疗经过：给予患者米力农、左西孟旦强心、呋塞米利尿、胺碘酮抗心律失常及无创呼吸机辅助呼吸等治疗，症状逐渐缓解。血流动力学逐步稳定后，加用螺内酯、美托洛尔及伊伐布雷定，因血压偏低，暂未加用血管紧张素转换酶抑制剂。低分子肝素抗凝逐步过渡至华法林口服。
血管炎治疗：2016年8月5日起加用口服泼尼松60 mg/d、静脉环磷酰胺200 mg，隔日1次；2016年8月17日开始静脉甲基强的松龙1 g/d，连续3 d，冲击治疗后曾有一过性发热及腹痛加重，抗感染及禁食水等治疗后症状缓解。
分析
综合患者的各项检查结果，考虑其异常升高的M蛋白诊断为意义未明的单克隆丙种球蛋白血症，一种无临床症状的癌前克隆性浆细胞或淋巴浆细胞增生性疾病，常偶然被发现，由于其通常无症状，故推测可能在诊断前可能潜伏存在多年。
关于治疗：（1）应用激素和免疫抑制剂进行原发病治疗；（2）心血管方面：参考指南进行收缩性心力衰竭正规治疗，主要是神经内分泌拮抗剂的应用；针对冠状动脉炎、冠状动脉病变本身治疗无共识，文献报道多为个案，可参考冠心病的治疗方法，本例患者冠状动脉多支血管远端纤细、相关冠状动脉支配区存活心肌少，不适合血运重建术。
本例提示
对存在左室收缩功能降低伴多器官损害的患者，应考虑血管炎的可能，进行冠状动脉及其他全身动脉的影像学检查，并结合各临床表现对血管炎进行进一步病因分析。
来源：
徐瑞燚, 方理刚. 第55例：临床表现发热、乏力、胸闷、憋气[J]. 中国心血管杂志. 2017,22（5）: 358-360.
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