男，23岁，间断性上腹痛1月，夜间加重，为何？

2017-11-30 阅读（2423）

病例资料

患者男，23岁，1个月前无明显诱因间断性上腹痛，夜间疼痛明显，伴恶心、呕吐，反酸和烧心，每日排不成形便3～4次，体重减轻5kg，无发热、呕血及黑便。2周前外院胃镜诊断糜烂性胃炎和十二指肠球炎。既往有过敏性鼻炎病史，无哮喘病及其他过敏史。

入院查体：一般状态良好，浅表淋巴结无肿大，皮疹（-），心肺无异常体征，上腹部轻压痛。

实验室检查：血常规白细胞计数15.6×10⁹/L，嗜酸性粒细胞（EOS）计数 10.5×10⁹/L，百分比54.8%；血清IgE 1837IU/mL；便常规仅隐血试验阳性，寄生虫卵（-）；肝肾功能均正常，过敏原试验（-），自身免疫抗体系列均阴性。 

腹部超声示：肝胆脾胰未见异常，少量腹水。胃镜检查见胃体及胃窦黏膜弥漫性发红，十二指肠降段及水平段黏膜弥漫性水肿、发红（图1）。

多点活检病理：胃黏膜固有层内见少量EOS浸润，十二指肠降段及水平段固有层内EOS10~15个/高倍视野（HPF）。

结肠镜检查见升、降结肠黏膜散在 斑片状发红。

多点活检病理：肠黏膜慢性炎症，固有层内少量EOS。

胶囊内镜检查见小肠黏膜多处片状或斑点发红（图2）。

诊断性腹水穿刺常规化验：腹水淡黄色、略混浊，细胞数4800×10⁶/L，中性粒细胞为主，其次为淋巴细胞，少量EOS；细菌培养阴性。

入院后给予抑酸剂、黏膜保护剂、活菌制剂及对症治疗，患者仍有腹痛、恶心。住院中5次查血常规，白细胞计数（16.76×10⁹/L~26.04×10⁹/L）及EOS计数（10.66×10⁹/L~17.48×10⁹/L）均异常升高。结合病史及内镜检查，临床诊断嗜酸细胞性胃肠炎（eosinophilic gastroenteritis ，EGE）可能，与患者及家属沟通后给予口服甲泼尼龙片治疗（起始剂量0.5mg/kg，之后每周减量5mg）。口服激素2d后腹痛、恶心症状消失，1周后外周血EOS计数下降至正常水平。2个月停药后复查胃镜仅见胃窦及十二指肠 降段黏膜轻度片状发红，十二指肠黏膜活检为炎症。腹水消失，血常规正常。随访4个月，无不良主诉。

图1  胃镜见十二指肠降部黏膜水肿、发红 

图2  胶囊内镜见小肠黏膜较密集斑点状发红

讨论

EGE在1937年首先报道，是以胃肠道组织中EOS异常浸润，引起黏膜损害、运动异常为特征的疾病。胃肠道浸润的EOS可以通过释放蛋白和毒性物质对胃肠道造成损害。EGE病因尚不十分清楚，有研究认为特定的食物或空气中的抗原刺激引起过敏反应为主要原因。EGE较少见，可发生于胃肠道的任何部位，日本报道EGE在食管、胃、小肠及结肠部位发生率分别为7%，30%，70%和40%，小肠发生率最高。本病例行胃肠镜和胶囊内镜检查观察到十二指肠降段及水平段黏膜炎症表现重，胃、小肠及结肠黏膜炎症相对较轻。

EGE缺乏特异的临床症状，诊断比较困难。日本EGE诊断标准必备条件为：有腹痛、腹泻及呕吐等临床症状；消化道活检黏膜内EOS浸润>20个/HPF，除外炎症性肠病；或者腹水中有较多EOS。EGE内镜下无特异性表现，活检组织学诊断最重要，EOS浸润可能是散在的，需要在多个区域进行活检，有研究认为至少要活检6处，以提高诊断率。通常胃肠道EOS每高倍视野超过10个为异常，日本EGE诊断标准中EOS浸润>20个/HPF，而Floch认为EOS应该>25个/HPF。本病例尽管做了多点活检（6处），但病理EOS浸润（10~15个/HPF）未达到EGE组织学诊断标准，而且腹水符合感染性，其中EOS也仅占少数，不能满足上述诊断必备条件。

EGE常有哮喘等过敏疾病史，约90%患者外周血EOS> 500×10⁶/L，80%患者其百分比高达15%~70%，当无明显食物诱因时，诊断EGE应慎重。本例患者仅有过敏性鼻炎病史，无食物等过敏史，过敏原试验未检测出过敏反应原。但本例有腹痛、呕吐及体重减轻等表现，胃肠道黏膜较广泛发红或水肿，多次周围血EOS计数显著升高，其百分比均>50%，血清IgE明显增高，无寄生虫感染和胃肠道以外器官EOS浸润表现，如多系统受累的高嗜酸粒细胞综合征，后者心脏和神经系统损害为重要特征。基于上述，尽管黏膜固有层EOS仅有轻度异常，但仍提示存在EGE。激素治疗有效可作为诊断EGE的参考指标。本病例给予口服激素试验性治疗后效果显著，临床症状和腹水消失，外周血EOS降至正常，消化道黏膜基本恢复正常，随访4个月，状态良好，最终确定EGE诊断。

EGE很容易漏诊和误诊，正确且及时做出诊断需要临床医师对本病有一定的认识，并且在内镜检查时多点活检，以提高其诊断率。即使消化道黏膜组织学或腹水中EOS计数不能达到诊断标准时，有周围血EOS异常增高、胃肠道症状及内镜异常所见，排除其他疾病特别是高嗜酸粒细胞综合征引起的外周血EOS异常升高，适时给予试验性口服激素治疗有效，亦能及早确定诊断。

来源：夏添, 陆以霞, 等. 非典型嗜酸细胞性胃肠炎一例. 中华消化内镜杂志[J]. 2017, 34(8):598-599