作者: 白菡 金圆圆 高兰柱 李尧 安子英 丁洋 王静艳窦晓光（中国医科大学附属盛京医院感染科）
导致上消化道出血和发热的病因很多，发热是临床许多类疾病的共同表现，明确患者的病因在疾病的诊断和治疗中尤为重要。本文报告1例以上消化道出血为首发症状，并伴有持续发热的肝硬化患者的诊断及治疗经过。
病例
患者男性，55岁，以“柏油样便3 d，心慌，大汗1 d”为主诉入院。患者于入院前3 d无诱因排柏油样便3次，每次量约100～200 ml，无呕吐及呕血，次日排大量柏油样便，共约2 000 ml，伴头晕、心慌、大汗和一过性意识不清来诊。患者有饮酒史40余年，饮酒精量约150g/d；吸烟史40佘年，20支/d。否认高血压，糖尿病等慢性疾病病史，否认肝炎病史。
入院查体：体温36.2℃，脉博102次/min，血压89/55 mmHg，心率18次/min。神志清楚，精神萎靡，皮肤巩膜无黄染。慢性肝病容，贫血貌，皮肤黏膜无出血点，心肺听诊未闻及异常。腹平软，上中腹有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，扑翼样震颤阴性。
实验室检查：血清白蛋白(Alb)26.8 g/L；丙氨酸氨基转移酶(ALT)610 U/L；天门冬氨酸氨基转移酶(AST)645 U/L；总胆红素(TBil)13.1“mol/L；肌酸激酶同工酶MB(CKMB)52.7 U/L；尿素氮(BUN)17.64 mmol/L；肌酐(Cr)104μmol/L；空腹血糖8.90 mmol/L；血常规：白细胞计数(WBC)18.8×109/L；中性粒细胞百分比(NE)81.6%；淋巴细胞百分比(LY)10.2%；血红蛋白(Hb)58 g/L；血小板计数(PLT)176×109/L；凝血酶原时间(PT)15.3 S，凝血酶原活动度(PTA)68%；血浆氨119.1μmol/L；血清甲胎蛋白3.66 ng/ml。甲、乙、丙、戊型肝炎病毒标志物均为阴性。
肝脏超声：肝脏回声粗糙，不除外肝硬化；脾面积增大；胆囊壁增厚水肿；胆囊内沉积物。
诊断过程及其依据：患者既往无肝炎病史，肝炎病毒学标志物检查结果阴性，以上消化道出血为首发症状入院。实验室检查肝功能明显异常，肝脏超声检查提示“肝硬化”，结合患者既往有长期大量饮酒史，肝硬化原因考虑为“酒精性肝硬化”可能性大。上消化道出血考虑为肝硬化引起的食道胃底静脉曲张破裂出血，患者入院后给予止血，输血及补液对症治疗，未再出现活动性出血。
患者于入院第2天开始出现发热，最高体温达39.7℃，明显发冷，寒战，呈弛张热型，伴有明显乏力，困倦，无恶心呕吐，食欲正常，无腹痛。血常规白细胞明显升高(18.8×109/L)，C反应蛋白水平由入院时的11.2 mg/L迅速升高至64.9mg/L。诊断为脓毒症，开始应用头孢哌酮/他唑巴坦进行经验抗感染治疗，同时行血细菌培养，查找病原菌，并复查肝脏超声，肺CT等影像学检查，积极查找感染灶。应用头孢哌酮/他唑巴坦抗炎治疗后患者体温略有下降，但未恢复正常，3 d后体温又再度升高，治疗7 d后患者寒战，高热，乏力症状仍未见明显好转。
实验室检查提示：血白细胞总数仍明显升高(20.6×109/L)，伴有肝功能损伤加重(ALT 2 065 U/L，AST 2 745 U/L，γ-谷氨酰转移酶621 U/L，碱性磷酶酶214 U/L，TBil 43.3μmol/L)，患者肾功能基本恢复正常(BUN 7.35 mmol/L；Cr 79.3μmol/L)，入院后多次监测空腹血糖水平持续超过10 mmol/L，诊断糖尿病。血培养未见细菌生长。入院1周复查肝脏超声检查提示：肝硬化，腹水，肝内未见占位l生病变。肺CT提示少量胸腔积液，双肺少量炎症，扫描肝脏影像见肝内病变不明显(图1A)。
虽经经验抗生素治疗1周体温仍未恢复正常，入院后第1次血培养结果阴性，但患者仍反复寒战高热，血WBC明显升高，伴肝脏损伤加重，不能除外脓毒症，故抗生素升级为亚胺培南/西司他丁，同时复查血细菌培养，并完善全腹CT增强检查。患者发热时间长，抗生素治疗效果不佳，入院后虽无活动性出血，但血红蛋白水平进行性下降，完善骨髓穿刺检查，除外血液系统疾病。
患者第2次血培养结果：大肠埃希菌生长，为多重耐药菌株。肝脏CT检查结果提示肝硬化、腹水、脾大，食管胃底静脉曲张；肝脏多发占位(尾状叶病灶范围约6.0cm×5.2 cm)，不除外肝癌伴肝内多发转移瘤(图lB)。骨髓穿刺检查结果为增生活跃骨髓象。
A：2013-06-24，肝尾状页低密度团块影，与周围肝组织分界不清；B：2013-06-26，肝内多发低密度影；
诊断与鉴别：患者持续发热，应用广谱抗生素治疗10d，体温未见明显下降，入院前后2次肝脏超声检查，均提示肝硬化，未发现肝内占位性病变，而病后10d肝脏CT检查发现肝内多发占位性病变，结合患者持续高热，血培养阳性，虽肝脏CT检查不除外肝癌伴肝内多发转移，多发肝脓肿也不能除外，我们根据药敏试验结果选择敏感抗生素哌拉西林/他唑巴坦联合左氧氟沙星进行抗炎治疗，用药3 d后患者仍寒战，高热，复查血细菌培养仍阳性，超声检查提示肝内占位性病变增大，为明确肝内占位性病变性质，取肝脏组织活检，镜下见肝纤维组织增生，炎性细胞浸润和坏死组织(图2) 。继续应用哌拉西林/他唑巴坦联合左氧氟沙星抗炎治疗，总疗程14 d，患者体温完全恢复正常，血培养连续3次阴性。但超声及CT检查提示肝内占位性病变继续增大(图lc)，仍有肝功能明显异常：凝血酶原时间延长(PT:19.3 S)，总胆红素水平升高(TBil 147.8 u mol/L)，经保肝对症治疗，患者肝功能略有好转(PT:18.6 S，TBil 147.8 u mol/L)，但未进一步治疗，出院。
肝脏病理检查结果(肝组织内局灶纤维组织增生，一些急慢性炎细胞浸润，符合肝硬化改变)HE×400
治疗与结局：3个月以后，患者因出现柏油样便再次入院。实验室检查结果：肝功能基本正常(Alb 35.7 g/L，TBil 18.7“mol/L)，凝血酶原时间正常(PT 12.4s)，空腹血糖8.9 mmol/L。血常规基本正常(WBC 6.4×109/L，Hb 109 g/L，PLT 6.4×109/L)，患者CRP和甲胎蛋白水平均正常。肝脏CT检查提示肝硬化，肝内多发小结节，未见明显肝内占位性病变(图1D)，但肝脏体积明显缩小，肝硬化程度加重。胃镜检查结果提示重度食道胃底静脉曲张，RC征阳性。经止血对症治疗，患者无活动性出血，病情好转出院。
C：2013-07-05，肝尾状页低密度团块影较前增大，肝被膜下斑片影较前减少；
D：2013-10-16，肝尾状页及被膜下低密度影消失，肝脏较3个月前明显缩小
讨论
本例患者在肝硬化的基础上，以上消化道出血为首发症状，之后出现寒战高热症状，入院后第一次血培养结果阴性，2次超声检查均未提示肝脓肿病灶，经验抗生素治疗效果不佳，为患者的确诊带来困难。
根据患者血培养结果进行的目标抗炎治疗仍未迅速控制患者的感染中毒症状，特别是在增强CT检查发现肝内病变，提示肝癌伴肝内多发转移，超声引导下肝脏穿刺引流未见脓汁，而肝活组织检查结果又不支持肝癌诊断的情况下，使患者的诊断和治疗变得更加复杂。
患者入院诊断为肝硬化，上消化道出血，而入院后出现寒战、高热等感染中毒症状，病程初期血培养阴性，病后1周血培养阳性，并发现肝内感染灶。患者持续出现寒战和高热，血培养阳性，虽临床诊断肝脓肿可能性大，但发现肝脏病灶时间较晚，且病灶一直没有发生液化，导致肝脓肿不能及时确诊。
肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门静脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、感染的概率，肝脓肿形成后多发生液化。临床上，肝硬化患者合并肝脓肿的报道较少。本例患者肝脓肿发生在肝硬化的基础上，肝硬化患者由于大量肝细胞被纤维组织替代，肝血流减少，感染后肝脓肿形成晚，且不易形成液化，影响肝脓肿的早期诊断。同时，受肝硬化的影响，感染形成后CT影像不易与肝癌鉴别。患者在治疗过程中出现明显的ALT水平和总胆红素水平的升高，而非胆源性肝脓肿患者出现黄疸是提示病情严重、预后不良的指标删，表明肝硬化合并肝脓肿虽然临床特征不典型，但病情凶险，对肝脏功能影响大，甚至可能导致重型肝炎，积极控制感染，加强保肝，对症及支持治疗对于改善患者的预后尤为重要。肝硬化患者发生肝脓肿后可导致肝硬化病情的进展和加重。
本例患者发生肝脓肿的感染途径仍不完全清楚。患者发生上消化道大出血，增加了细菌入血机会，可能是导致患者发生肝脓肿的一个诱因。患者既往虽无糖尿病史，但入院后血糖持续升高，且出院3个月后复查血糖仍高，提示患者发病前可能已经患有糖尿病，而糖尿病也是导致患者免疫功能低下，容易发生肝脓肿的原因之一。
对于肝脓肿患者的治疗，合理应用抗生素最为重要。在本例患者的治疗过程中，我们遵循了抗菌药物应用的基本原则，首先采取经验治疗，之后根据细菌培养药敏结果，坚持目标治疗，使患者病情得到控制。而患者出院后的随访，肝内病灶的消失，使我们最终解除了疑惑，明确了肝脓肿的诊断。
本例患者的诊治经过也提醒我们，当患者的临床症状与实验室和影像学检查结果不完全符合的时候，临床医生需要综合分析病情，动态观察患者病情变化，同时也需要加强医学影像学等辅助科室与临床医生的沟通，这样才能全面了解患者的病情，避免造成对患者病情的错误诊断。
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