肺栓塞（PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其中最常见的类型为肺血栓栓塞症（PTE）。国内外人群中PE的发病率约为（100～200）/10万，是心血管源性死亡的第3位原因。
急性肺栓塞（APE）者90 d病死率可达8.6%～17.0%，甚至高于急性心肌梗死（AMI）。然而，临床上PE患者缺乏特异性症状和体征，甚至完全无症状，从而导致漏诊、误诊和诊断不及时。报告1例以晕厥、呕吐、休克为主要表现，后证实为肺动脉主干及分支广泛性栓塞患者的诊治过程。
病例介绍
患者女性，因咳嗽、咳痰4 d于本院门诊就诊。候诊时突发意识丧失，呼之不应，伴抽搐和尿失禁，持续3～5 min后意识转清，立即送入本院抢救室，血压（BP）78/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），予以升压、补液扩容、抗感染、化痰等治疗1 d后，咳嗽、咳痰症状明显好转，但仍需多巴胺维持血压，且出现上腹部不适及严重的恶心、呕吐。患者病程中无头痛、头晕、胸痛、咯血、胸闷、呼吸困难等症状；既往体健，无慢性病史。
查体：意识清，BP 78/62 mmHg，脉搏88次/min。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音；心率88次/min，律齐，病理性杂音未及；腹部未见异常体征；四肢肌力、肌张力未见异常，生理反射正常，病理征未引出。
辅助检查结果：
① 动脉血气分析：pH值7.3，血二氧化碳分压（PaCO2）22 mmHg，血氧分压（PaO2）105 mmHg，血糖13.0 mmol/L，血乳酸10.1 mmol/L；
② 血常规、电解质、肾功能、心肌损伤指标均无异常；
③ 肝功能：胆红素8.2 μmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）153 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）159 U/L；
④ 凝血功能：D-二聚体7 600 μg/L；
⑤ 胸部X线：心影增大；
⑥ 头颅及全腹CT未见明显异常；
⑦ 心电图：窦性心律，ST-T非特异性改变；
⑧ 心脏超声：中度肺动脉高压伴肺动脉扩张、肺动脉瓣功能性关闭不全（瞬时反流量约7 mL），右心扩大伴三尖瓣关闭不全；
⑨ CT肺动脉造影（CTPA）：双侧肺动脉主干及分支广泛栓塞；
⑩ 下肢血管彩色超声未见明显异常。
治疗过程：
PE明确诊断后，结合D-二聚体升高，考虑为PTE，予以阿替普酶50 mg持续静脉滴注（静滴）溶栓，溶栓后以肝素和华法林接替抗凝治疗，同时给予吸氧、扩容补液、升压、营养心肌、改善微循环、抗感染、化痰等治疗，休克逐渐纠正，恶心、呕吐症状逐渐消失。治疗11 d后复查CTPA提示双侧肺动脉栓塞明显减少。治疗13 d后患者出院并继续口服华法林抗凝治疗。
讨论
温镕博住院医师：
PE是一种致命性心血管疾病。由于栓子的大小、数量、栓塞部位及心肺基础情况不同，PE患者的表现常缺乏特异性，从而导致漏诊和误诊。
研究显示，PE的临床症状和体征出现频率由高至低依次为：呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、单侧肢体肿胀（24%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、单侧肢体疼痛（6%）、晕厥（6%）；但也有部分患者无任何表现，或首发表现即为猝死。
本例PE患者虽然栓塞面积广泛，但未出现典型的PE "三联征" ，即胸痛、咯血、呼吸困难，而表现为晕厥、呕吐、休克等非典型症状。因此，临床上需注意甄别症状不典型的PE患者。
对于PE疑诊患者，Wells评分和Geneva评分是评估PE可能性的最常用量表，然而本例PE患者在两个量表中分层均为低度可疑，提示使用这两个量表评估时均有漏诊的可能性。D-二聚体为PE的重要筛查指标，其主要价值在于能排除诊断，尤其低度可疑者。本例患者D-二聚体显著升高，提示不能排除PE。由此可见，对于临床表现不典型的PE患者，D-二聚体水平是对Wells评分及Geneva评分的重要补充。
超声心动图和CTPA是确诊PE的重要手段，本例患者超声心动图显示出右心负荷过重及肺动脉高压等间接征象，CTPA提示双侧肺动脉主干及分支多处造影"充盈缺损" ，PE诊断明确。
2014年欧洲心脏病学会指南提出，对疑诊及确诊的PE患者需进行危险分层，根据该指南分层标准，患者出现休克和低血压、晕厥等症状是大面积PE及血流动力学失代偿的征象，是早期死亡的高危人群，一经确诊，需在抗凝基础上立即进行肺血管再灌注治疗。本例患者经过标准的溶栓及抗凝治疗11 d后，复查CTPA显示PE面积明显减小，效果显著。
超声诊断科季秀凤医师：
疑似PE患者的超声检查包括超声心动图和外周血管检查两部分。超声心动图不但能够提供PE的直接征象和间接征象，而且能够通过肺动脉压力估测肺血管床阻塞面积。PE的直接征象包括右心系统及肺动脉内血栓回声，但直接征象阳性率较低，而右心系统负荷过重导致的间接征象在临床上更为常见。
超声心动图还能够通过肺动脉压力估测肺血管床阻塞面积，当肺血管床阻塞30%～40%时，平均肺动脉压（mPAP）约为30 mmHg；当阻塞40%～50%时，mPAP可达40 mmHg；当阻塞50%～70%时，可出现严重持续的肺动脉高压；当阻塞>85%时，可随时发生猝死。大多数PE患者存在下肢深静脉血栓形成（DVT），因此，应常规进行DVT筛查。
目前最常用的筛查方法为全下肢及局部静脉加压超声成像（CUS），其诊断DVT的敏感度和特异度分别高达97%和98%。
本例患者的超声心动图表现为肺动脉高压伴肺动脉扩张，右心扩大，三尖瓣关闭不全等右心负荷过重表现，提示PE面积较大，与其CTPA结果相符。患者下肢血管超声未见明显异常，提示血栓不一定源自下肢深静脉，需积极寻找可能来自盆腔静脉、门静脉、胰腺周围静脉、肝静脉、上腔静脉等少见部位的栓子。
影像科王鹏医师：
肺动脉造影是诊断PE的"金标准" ，但由于肺动脉造影为有创性检查，临床上越来越多被CTPA代替。CTPA作为PE的一线检查手段，其敏感度为83%，特异度为78%～100%，若能联合CT静脉造影，其敏感度可提高至90%。CTPA能够直观显影肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围，且增加了亚段水平及肺周围动脉栓塞的检出率。
PE的直接征象包括动脉相时肺动脉内低密度充盈缺损，轨道征、截断征和远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形肺不张影，近端肺动脉扩张远端血管影减少等。本例患者CTPA示双侧肺动脉主干及分支多发栓塞，面积广泛，且出现低血压和右心功能不全，属于高危患者，需紧急再灌注治疗。
管军副主任医师：
本例患者为中年女性，是1例以晕厥、呕吐、休克等非典型症状为主要表现的PE患者，CTPA检查明确其双侧肺动脉主干及分支多处大面积栓塞。近年来，随着对PE认识的不断加深以及辅助检查手段的进步，临床医师对"非典型"表现的PE患者的早期识别率有所提高。早期明确诊断是改善PE患者预后的关键，其次则是如何选择合适、规范、个体化的治疗方案，这也是本次讨论的重点。
PE患者的危险分层及治疗策略：
2014年欧洲心脏病学会指南和2015年中国急性PE诊断与治疗专家共识指出，对PE患者首先应进行危险分层，再选择相应治疗方案。任何出现休克、低血压等血流动力学不稳定的患者均为高危患者，而不伴休克或低血压的患者，应通过临床风险评估量表，如肺栓塞严重指数（PESI）或其简化版本（sPESI）区分中危和低危患者。
对于中危患者需进一步进行CTPA、超声心动图、肌钙蛋白等检查以划分中高危人群和中低危人群。对于高危患者应直接启动再灌注治疗；对于中高危人群应在抗凝的同时严密监测，一旦出现血流动力学改变则视为高危患者，立即启动补救性再灌注治疗；对于中低危患者，则建议给予抗凝治疗，不推荐常规全身溶栓；对于低危患者，可考虑早日出院和家庭治疗。
PE患者的抗凝治疗：
抗凝是PE治疗的基石，对于PE危险分层为高危及中危的患者，应立即启动抗凝治疗。最初的抗凝方案可使用普通肝素或低分子肝素与口服抗凝剂华法林联用，待华法林完全起效后仅保留口服华法林，根据凝血结果调整华法林剂量，维持国际标准化比值（INR）在2.0～3.0。
近年来，新型非维生素K依赖的口服抗凝剂，如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等逐渐应用于DVT和PE患者的抗凝治疗，无需监测INR，疗效不劣于标准的肝素/华法林方案，且安全性更高，可取代华法林用于初始抗凝治疗。
PE患者抗凝时程因人而异，对于有可逆危险因素患者，在危险因素去除后应维持抗凝3个月，无诱因者抗凝时程应大于3个月甚至考虑长期抗凝。对于长期抗凝患者，需定期评估出血和血栓复发风险，决定使用抗凝剂的时程和剂量。
PE患者的再灌注治疗：
再灌注治疗包括溶栓、经皮导管介入治疗和外科手术取栓术，其适用人群为危险分层为高危及出现血流动力学改变的中高危患者。溶栓是再灌注治疗的首选方案，其能够降低肺动脉压，改善右心功能和血流动力学。溶栓的最佳时间窗是发病48 h内，但对于有症状的PE患者延迟溶栓（14 d内）仍然有效。
临床上，对于溶栓失败或有溶栓禁忌证者，还可考虑经皮导管介入治疗或外科手术取栓术。PE的介入治疗包括导管机械取栓、机械碎栓、经导管溶栓、血栓旋切等方式，其总体成功率约87%，并发症发生率约2%，其中最严重的并发症为心肌或肺动脉主干穿孔，可迅速致死。
由于目前没有明确证据显示介入治疗优于溶栓后肝素或低分子肝素序贯治疗，因此介入治疗仅推荐用于溶栓失败或溶栓禁忌，且影像学证实为左/右肺动脉主干栓塞的高危患者。
外科手术取栓术是溶栓失败或溶栓禁忌患者的另一种替代治疗。一项Meta分析显示，PE外科手术患者的全因住院病死率约26.3%，但2000年以后病死率（19.0%）明显低于2000年以前（32.1%），这得益于手术医疗技术和心肺支持技术的进步。
本例患者治疗方案的选择：
本例患者出现低血压、休克等血流动力学不稳定表现，属于高危PE患者，依据2014年欧洲心脏病协会推荐方法，我们使用重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PA）50 mg持续静滴溶栓后序贯低分子肝素和华法林的抗凝治疗，取得了较好的效果。国内一项较大样本量的研究也证实该方法对于PE高危患者的总有效率达96.6%，显著高于单纯抗凝治疗。
因患者溶栓成功，故不涉及导管介入及外科取栓的替代治疗。因患者没有确切的PE诱因，建议该患者抗凝疗程大于3个月，在口服华法林期间监测凝血功能，3个月后重新评估出血和血栓复发风险，决定是否需要长期抗凝。
来源：温镕博, 张晟, 何林峰, 等. 以晕厥、呕吐、休克为主要表现的双侧肺动脉主干及分支广泛栓塞1例报告 [J]. 中华危重病急救医学,2017,29( 9 ): 844-847. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2017.09.016
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