作者：杨涛 顾愹 陈阳 吴倪娜（南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院）
我们常存在如下刻板印象：“1型糖尿病仅发生于儿童，成人糖尿病多为2型糖尿病”，这一陈旧观念已被2016年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊断与分型指南摒弃，指南提出，任何年龄段人群均可发生1型糖尿病。由于起病年龄、发病速度、起病表现等均不具特异性，大大增加了初诊糖尿病患者分型诊断的难度，错误的治疗方案不仅不能合理有效控制血糖，还会增加并发症发病风险，甚至危及患者生命。
病例1 误诊病例——年轻人不一定是1型糖尿病
1例28岁男性患者，因“口干、多饮、多尿10年余”就诊。10年前患者因口干、多饮、多尿、体重减轻，就诊于当地医院，查空腹血糖20mmol/L，诊断为“1型糖尿病”，给予胰岛素“3+1”方案治疗（具体用量不详）。3年前，改为预混胰岛素2针方案（早30u、晚30u）至今，患者自诉血糖控制不佳，为进一步诊治就诊于我院。患者父亲有2型糖尿病。患者身高177cm，体重73kg，体质指数（BMI）23.3 kg/m2，余无特殊。葡萄糖-胰岛素-C肽释放试验结果见表1；胰岛素自身抗体（IAA，+），酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A，-），胰岛细胞抗体（ICA，-），谷氨酸脱羧酶抗体（GADA，-）。诊断：2型糖尿病。治疗方案：瑞格列奈每次1mg，每日3次，三餐前服用。
表1 葡萄糖-胰岛素-C肽释放试验结果
患者起病年龄小，“三多一少”症状明显，看似符合1型糖尿病临床特点，但10年后再次评估胰岛功能结果却并不符合首次诊断。
虽然较正常人而言，该患者胰岛素及C肽峰值较低，且存在高峰延迟，但基础胰岛素和C肽均在正常范围内，不符合1型糖尿病胰岛素绝对缺乏的分型特征和自然病程。同时其胰岛自身抗体除IAA外均为阴性，并不存在自身免疫损伤的证据，故可排除1型糖尿病的可能，且改用口服药后患者血糖得到了更好的控制。
如何避免类似诊断错误？显然仅依赖起病年龄、体型、发病缓急、症状等临床表型远远不够，糖毒性解除后对患者胰岛功能的再评估和随访十分重要。
病例2 漏诊病例——老年人也可能是1型糖尿病
1例61岁女性患者，因“体检发现血糖升高3月余”入院。3月余前，患者体检发现空腹血糖13mmol/L，餐后2小时血糖14.3mmol/L，无明显口干、多饮、多尿症状，体重无明显减轻。当地医院诊断为2型糖尿病，予“二甲双胍0.5g tid”方案降糖。多次自我监测血糖均控制不佳，空腹血糖10～13mmol/L，餐后2小时血糖13～15mmol/L。
1周前患者门诊查糖化血红蛋白（HbA1c）9.2％。母亲有2型糖尿病。患者身高162cm，体重71kg，BMI 27.05kg/m2，余无特殊。
辅助检查：葡萄糖-胰岛素-C肽释放试验，结果见表2；HbA1c 9.3％；糖尿病自身抗体：IAA（+），IA-2A（+），ICA（+-），GADA（+）；腹部超声示：肝脏脂肪浸润。诊断：1型糖尿病，脂肪肝，给予胰岛素“3+1”方案。
表2 葡萄糖-胰岛素-C肽释放试验结果
本例患者发病晚，无典型“三多一少”症状，体型肥胖，并存脂肪肝等疾病，貌似符合2型糖尿病发病特点。但启用二甲双胍治疗方案后未达预期降糖效果。经进一步评估发现，该患者胰岛素和C肽的基础值及峰值均较低，不符合初发2型糖尿病患者胰岛素抵抗的分型特征。IAA、IA-2A、GADA均阳性，提示患者存在胰岛自身免疫损伤，应修正诊断为1型糖尿病。对该患者而言，模拟生理节律的胰岛素“3+1”方案能更好地控制血糖，保护残存的胰岛功能。
该病例进一步提示了胰岛功能和胰岛自身抗体检测的重要性。如仅依据临床表现，易误诊成“2型糖尿病”。而错误的治疗方式会加重胰岛负担，加速胰岛功能衰竭，甚至可能合并酮症酸中毒而危及生命。1型糖尿病并不一定是青年人的“专利”，患者也不一定会出现酮症酸中毒。初诊糖尿病患者规范治疗3个月后，如糖化检测不达标，除考虑升级降糖方案外，无论任何年龄均需考虑是否为“1型糖尿病”，并进一步行功能检测、病因检测以辅助诊断。
病例3 疑难分型病例——疑难患者要注意随访
2015年首次评估
1例38岁女性患者，因“口干、多饮、多食、多尿2月余，呕吐1天”就诊。
患者2月余前无明显诱因出现口干多饮、多食易饥、小便频多等不适，2月内体重下降10kg，未重视。一天前因出现上腹不适伴呕吐、乏力，患者就诊于当地医院急诊，查随机血糖高。患者否认特殊病史及家族史。
查体：患者身高162cm，体重65kg，BMI24.7kg/m2，余无特殊。
辅助检查：随机血糖 38mmol/L，尿常规示酮体3+，血气分析：PH7.45，胰岛自身抗体IAA（-），ICA（-），GADA（-）。
初步诊断：糖尿病，糖尿病酮症。初步方案：胰岛素“3+1”方案。
2016年随访
近半年来，患者感到血糖控制不佳，空腹血糖10mmol/L左右，每日血糖波动较大。3月前改为胰岛素泵控制血糖，为进一步调整治疗方案就诊于我院。辅助检查：HbA1c 8.4％，胰岛素-C肽释放试验（100g馒头）结果见表3。糖尿病自身抗体：IAA（-），IA-2A（+），ICA（-），GADA（-）。诊断：1型糖尿病；方案：胰岛素泵降糖。
表3 胰岛素-C肽释放试验（100g馒头）
患者为中年女性，以糖尿病酮症急性起病，且存在“三多一少”症状，不能排除1型糖尿病的可能。但在第1次胰岛自身抗体检测时并未发现自身免疫反应的证据，且考虑到其发病年龄较晚、体型偏胖，初诊时糖尿病分型未能明确，当时予以胰岛素“3+1”方案强化降糖。治疗过程中患者血糖波动大，未能控制在理想水平。
因此，1年后对其胰岛功能和胰岛自身抗体再次进行检测发现其胰岛素及C肽释放曲线低平，低于检测低值，且胰岛自身抗体IA-2A为阳性，符合1型糖尿病的自然病程特点，可明确诊断为1型糖尿病。
小结
目前临床医生主要依据临床表型区分1型与2型糖尿病，错误分型普遍存在，约占7％～15％。通过上述病例不难发现：初诊时糖尿病患者的临床表型和胰岛功能状态存在较大差异；由于检测水平和方法不同，胰岛自身抗体检测的准确性亦有较大差异，这使部分糖尿病患者初诊时无法明确分型诊断。放射免疫沉淀法（RIP）是目前国际上公认的敏感性及特异性均较高的胰岛自身抗体检测方法，有利于糖尿病的分型诊断。
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