作者：禚志红 王怀立 李凤艳 靳培娜 张静
小儿颅内静脉窦血栓(CVST)是一种罕见的脑血管疾病，可引起患儿神经系统方面的不良后果。儿童发病较少见，感染是其常见原因，中耳炎、鼻窦炎引起的CVST相继有报道。对PubMed、Medline、中国知网和万方数据库等进行文献检索，目前国内外尚未见肺炎支原体(MP)感染引起CVST的报道。现报告2013年3月郑州大学第一附属医院儿科收治的1例MP感染致CVST的病例，结合相关文献进行复习，以期提高临床医师对本病的认识，减少漏诊、误诊。
1 临床资料
1.1 一般资料
患儿，男，5岁8个月，因"发热、咳嗽11 d，头痛1 d"就诊。11 d前出现发热，体温38.0～38.5 ℃，伴咳嗽、咳痰，当地诊所予"头孢类抗生素"治疗3 d，效果差。当地县医院查胸片示：右上肺炎症，予"头孢类抗生素＋阿奇霉素针"治疗3 d，发热、咳嗽无好转。5 d前至当地市医院，查MP抗体IgM(＋)，血培养(－)。胸部CT示：(1)右侧胸腔积液，右肺上叶不张；(2)右肺下叶、左肺上叶炎症，予"阿莫西林克拉维酸钾、阿奇霉素针、甲泼尼龙琥珀酸钠针"治疗5 d，症状无缓解。1 d前出现前额部疼痛，伴纳差，余无不适，遂来郑州大学第一附属医院。
患儿既往体健，发育无异常，否认先天性代谢疾病病史，否认先天性心脏病史，否认心脏病、风湿病、血液病、肾病、高血压等病史，否认肝炎、结核等传染病病史及接触史，否认外伤史，否认家族性血栓病史，父母非近亲婚配，有一姐姐体健。入院查体：体温37.2 ℃，脉搏102次/min，呼吸26次/min，血压91/58 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。神志清，精神差。颈软，无抵抗。双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏。咽充血。呼吸运动正常，右侧语颤增强，右肺叩诊浊音，双肺可闻及少量痰鸣音。心脏及腹部查体未见异常。四肢无水肿，神经系统查体正常。
入院后检查：(1)血常规：白细胞计数17.0×109/L，血红蛋白122 g/L，中性粒细胞0.710，淋巴细胞0.175。C反应蛋白9.1 mg/L，降钙素原0.85 μg/L。(2)脑脊液：有核细胞数0.001×109/L，蛋白471 mg/L，氯123 mmol/L，葡萄糖3.0 mmol/L，细菌培养及病毒检测均阴性。(3)血生化及免疫检查：肝肾功能、心肌酶正常，体液及细胞免疫均正常，结核特异分泌抗原抗体、结核特异外膜抗原抗体、结核分支杆菌抗体-IgG、结核感染T淋巴细胞检测均阴性。(4)病原学检查：MP抗体IgM(＋)1320，3次血培养均阴性。(5)凝血功能系列：活化部分凝血活酶时间39.2 s(正常26～40 s)，凝血酶原时间10.6 s(正常8.8～13.6 s)，国际标准化比率(INR)0.95(正常0.8～1.6)，D-二聚体259.3 mg/L(正常0～30 mg/L)。(6)心脏彩超：心功能正常，心房、心室内未见异常占位及赘生物形成。(7)胸部CT：双肺感染，右侧胸腔积液，右上肺不张(图1A)。(8)头颅影像学：MRI示上矢状窦异常信号，静脉窦血栓形成(图1B)；磁共振血管成像(MRV)示上矢状窦及其部分分支、右侧横窦内异常信号，考虑静脉窦血栓形成(图1C)。全脑血管造影示颅内动脉达峰时间及循环时间延迟，上矢状窦全程显影欠佳，考虑CVST。
图1.治疗前肺炎支原体致颅内静脉窦血栓患儿肺部与头颅影像学改变
1.2 诊断、治疗及转归
入院后结合患儿年龄，有发热、咳嗽病史，胸部CT示双肺感染伴右上肺不张，多次查血清MP抗体IgM(＋)，故支原体肺炎诊断明确。先予阿奇霉素[10 mg/(kg·d)，用3 d停4 d，连续2个疗程，后改为口服序贯治疗]、头孢曲松钠(100 mg/kg，1次/d)抗感染，复查胸部CT较前好转，胸腔积液消失(图2A)。后患儿头痛持续存在，行头颅MRI＋MRV示头颅静脉窦血栓形成，遂请介入科会诊，会诊后予全脑血管造影，同时给尿激酶溶栓治疗2次，低分子肝素钙(50 U/kg，每12 h 1次)应用1周后改为华法令口服，严密监测凝血功能；同时给予抗感染、改善脑部循环及营养神经等药物，复查上矢状窦显影较前好转(图2B、图2C)，发热、咳嗽、头痛症状消失，查体未见明显异常后出院。院外继续口服华法令，每周监测凝血功能1次，随访0.5年INR维持在2～3。后患儿逐渐停用华法令，现其一般情况好，无头痛、呕吐、抽搐、肢体活动障碍等不适。
图2.治疗后肺炎支原体致颅内静脉窦血栓患儿肺部与头颅影像学改变
2 讨论
CVST是指由多种病因引起的以脑静脉回流受阻、常伴脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管疾病，发病率较低，儿童CVST的报道更少，据统计，儿童CVST每年发病率为(0.4～0.7)/10万。
儿童CVST的病因较成人更为复杂，凡是能导致脑静脉回流障碍的因素均可导致CVST。其病因分为感染性和非感染性2类，目前认为感染性因素多为中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎等感染，或与血管炎性疾病相关；非感染性因素主要与外伤、血液高凝倾向、高同型半胱氨酸血症、高脂血症、头颅外伤、新生儿窒息、自身免疫性疾病、代谢异常等因素有关。
儿童CVST常见的病因是感染，这一病因特点与成人不同，后者以非感染性为主。MP感染与CVST的关系尚不明确，本例患儿是5岁8个月的学龄前儿童，以发热、咳嗽起病，伴咳痰，肺部痰鸣伴右侧叩诊浊音，胸部CT示右肺上叶不张，右侧胸腔积液，多次查血清MP抗体阳性，且阿奇霉素治疗有效，MP肺炎诊断明确。患儿出现头痛，感染为其诱发因素，实验室检查3次血培养均阴性，MP是唯一确定的病原体，凝血功能提示高凝状态，头颅MRI＋MRV提示颅内静脉窦血栓形成，另有脑血管造影的支持，MP感染引起的CVST诊断明确。
目前关于MP感染引起血管栓塞的发病机制仍不十分清楚，公认的发病机制包括直接和间接2种。
(1)直接型机制：血源性转移的MP可能诱导的细胞因子，如肿瘤坏死因子-α、趋化因子和IL-8等影响血管壁的功能，最终造成局部血管炎或血栓性血管闭塞。
(2)间接型机制：MP感染后引起的免疫紊乱产生的血管炎及磷脂和IgM抗心磷脂抗体形成临时的高凝状态，从而导致深静脉血栓。研究表明，来源于一些支原体物种(包括MP)的脂聚糖，能够诱导人类单核细胞的促凝活性，引起抗心磷脂抗体、抗磷脂抗体IgM抗体滴度增加及D-二聚体和纤维蛋白原水平升高。这些发现可能代表MP与全身感染相关的血栓前状态有关。
MP感染致CVST应与MP脑炎鉴别：MP脑炎临床症状和脑脊液改变与病毒性脑炎相似，多有颅内高压症状，表现为发热、意识改变、惊厥、人格和行为改变、幻视、共济失调等，脑脊液培养是金标准，头颅影像学检查多数正常，脑实质受损时可有水肿、出血、脑白质脱髓鞘、脑积水等表现。MP感染致CVST早期影像学也可以表现为弥散性或局灶性脑水肿、脑梗死及脑出血等，及时行MRV、数字减影血管造影检查有助于鉴别诊断。
MP感染致CVST多发生于MP肺炎后，因而当病原明确后予积极有效的病因治疗，即早期足量大环内酯类抗生素治疗。抗凝治疗是CVST的首选治疗方法，除非有明显的颅内压增高和脑出血，对于无抗凝禁忌的患者应及早接受抗凝治疗，伴发CVST的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌证。
目前，常用的抗凝方案为急性期予静脉肝素或皮下注射低分子肝素，连用2～3周改为华法林口服，维持3～6个月。溶栓治疗主要应用于病情严重且抗凝治疗无效的CVST患儿。溶栓方法包括全身静脉溶栓和血管内介入溶栓。尽管溶栓治疗可逆转部分危重病例的恶化，但目前尚不推荐作为儿童CVST的常规治疗手段。但也有文献报道，应用血管内治疗CVST比单纯抗凝治疗更能较快缓解患者的主要症状，并改善患者的预后，较为可靠和安全。也有研究认为联合治疗(抗凝治疗联合改良溶栓方案)较全身抗凝有利于神经功能恢复。本例患儿早期应用血管内溶栓联合抗凝治疗，未遗留神经系统后遗症，与上述研究相符。
MP感染致CVST相对少见，当患儿在感染基础上发生急性神经系统障碍时，首诊医师进行诊断与鉴别诊断时要考虑到MP感染致CVST的可能，合理选择神经影像学及相关病因检查，以期早期诊断，早期针对病因抗凝溶栓治疗，减少后遗症的发生。
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