闫慧敏、姜薇、戴珊、陈诗翔，北京大学第三医院皮肤
1 临床资料
患者女， 60 岁。右侧胸肋部疼痛 5d，起皮疹 3d。5d 前，患 者无明显诱因出现右侧胸肋部阵发性针刺样痛，本院以“神经 痛”予腺苷钴胺、维生素 B1肌肉注射和卡马西平及布洛芬口服 治疗，无效。3d 前，右侧胸肋部出现皮疹，以“带状疱疹”处理， 血常规、肾功检查未见异常。自发病以来，患者无发热，睡眠 差，饮食、精神尚可，大小便常规，体重无明显变化。既往史: 高 血压20 年，血压 130 ～ 140/80 ～ 90mmHg; 甲状腺结节 5 年，否 认其他疾病及手术外伤史。系统查体大致正常，皮肤科情况: 右侧胸肋部见数片大小不一的红斑，呈带状分布，未超过身体 中线，其上簇集分布粟粒至黄豆大水疱，部分水疱融合( 图 1) 。 诊断:带状疱疹。予膦甲酸钠注射液、腺苷钴胺、维生素 B1、加 巴喷丁、盐酸曲马多缓释片等治疗。抗病毒治疗 1d 后查血 WBC 4. 75 × 109 /L，ＲBC 4. 54 × 1012 /L，Hb 135g/L，PLT 15 × 109 /L，ESＲ 40mm/h，肝功、肾功、电解质、心肌酶、术前免疫八 项、尿便常规、血脂、降钙素原未见异常，腹部彩超示: 脂肪肝。 当日连续两次复查PLT 6 ×109 /L 和4 ×109 /L。无口腔黏膜、牙 龈出血，皮肤未见紫癜、瘀斑等皮损。血液科会诊，骨髓穿刺见 巨核细胞全片约见108 个，幼稚巨细胞占 8%，颗粒巨细胞占 84%，裸核巨细胞占 8%，片中散在血小板少见，考虑特发性血 小板减少性紫癜。每天予丙种球蛋白 400mg/( kg·d) ，甲强龙 60mg 静滴，对症输血小板2U，皮肤科用药不变，并监测血常规。 用药3d 后血小板恢复正常，停用丙种球蛋白。第6 日将激素调 整为48mg 甲泼尼龙口服。第10 日皮疹基本消退，散在部分痂 皮，疼痛基本消失，停用治疗带状疱疹药物，嘱其出院后血液科 复诊，规律调整激素用量。
图1 右侧胸肋部皮损
2 讨论
特发性血小板减少性紫癜( idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP) 是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性 疾病的1/3，临床以皮肤黏膜出血为主，严重者可有内脏出血， 甚至颅内出血，出血风险随年龄而增加，部分患者仅有血小板 减少，没有出血症状［1］。ITP 根据起病缓急可分为急性、慢性。 急性 ITP 较多发生于儿童，多由病毒感染如巨细胞病毒、EB 病 毒等引起。其中，水痘-带状疱疹病毒诱发的 ITP 也陆续有报 道［2-6］。本例患者发现血小板减少，药物所致暂时不考虑，骨髓 穿刺血小板减少是由水痘-带状疱疹病毒感染诱发 ITP 导致，该 病毒诱发 ITP 的主要机制是免疫介导的血小板数量减少，病毒 感染导致血小板糖蛋白抗体I-IIb 和IIIa 形成［5］。ITP 通常发生 于起皮疹3d 后，90%病人 PLT 低于 10 × 109 /L［7］，本例起皮疹 后第3 天 PLT 为4 ×109 /L，有颅内出血危及生命的可能。在原 有抗病毒基础上予血小板输注，丙种球蛋白、糖皮质激素静点， 并嘱患者严格卧床，控制血压，避免情绪激动，保持大便通畅。 后患者血小板逐日上升，至第 4 日恢复正常，停用丙种球蛋白， 激素减量后出院。带状疱疹诱发 ITP 尚属少数，提示对老年带 状疱疹患者应完善常规检查，及早发现可能的并发症是关键。
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