晚期心力衰竭（Advanced heart failure，A-HF）是经过最佳治疗后，临床仍存在进行性加重的心衰症状和体征者。晚期心衰不是终末期心衰。在A-HF患者中，室性心律失常（VA）比较常见。目前，评价A-HF患者中预防VA治疗方法的研究非常有限。近日，Santangeli等发表在J Am Coll Cardiol的一篇文章对晚期心衰患者中室性心律失常的管理进行了总结。以下为文章的十个要点：
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1.在A-HF患者中，VA的发生率高达33.3%；较高的NYHA分级和肾功能下降与适当的ICD电击相关。
2.对比增强心脏磁共振（CMR）所见的瘢痕体积和分布与持续性VA相关。适应不良性心肌肥厚、心肌重塑和engine-out-of-fuel代谢底物与VA的发生和维持相关。
3.一项对8个临床试验的汇总分析显示，抗心律失常药物可使复发性VA减少34%，主要是来自胺碘酮，但该类药物可能增加死亡率。然而，大多数抗心律失常药物具有负性肌力药物，可能使心衰恶化。
注：*，心衰患者禁用；†，研究中的药物；=，无显著作用；+，效应大小；↓，下降；↑，升高；ABP，动脉血压；CO=心输出量；PCWP=肺毛细血管楔压；SVR=全身血管阻力。
4.对于抗心律失常药物难以控制的持续性单行性室性心动过速（VT），推荐导管消融治疗。但是现有证据未能证明接受消融治疗患者的死亡率显著下降。如果发作是由可重现的过早心室去极化触发，多形性VT和室颤（VF）患者也可以接受消融治疗。
5.CMR有助于确定心律失常基质的位置和程度。
6.消融治疗围术期急性血液动力学失代偿的8个预测因素：年龄、糖尿病、缺血性心肌病、LVEF降低、慢性阻塞性肺疾病、出现VT风暴、NYHA III级和IV级、全身麻醉。
7.有观察性数据支持术中侵入性血液动力学监测和早期机械血液动力学支持的使用。
8.大多数A-HF患者存在血流动力学不稳定的心律失常，不适合进行精细激活和拖带标测，可采用互补的方法：基质标测。
9.外科心脏交感神经切除术可能对难治性VT患者有益。对于左心室功能下降的难治性VA患者，应考虑心脏移植和耐久的机械辅助装置。
10.临终讨论适用于多种并发症、心衰症状和终末器官灌注恶化的患者。ICD停用后，患者可选择姑息治疗或临终关怀。
文献：Santangeli P, et al. Management of Ventricular Arrhythmias in Patients With Advanced Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2017;69:1842-1860.
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