重整窦房结节律
当窦性频率 重整窦房结节律 当窦性频率慢于AAI起搏心律、VVI起搏心律伴逆传心房、DDD起搏心律及起搏器介导性心动过速的频率时，其起搏P′波、逆传P—波均可逆传窦房结使其节律持续重整[1]，导致窦性P波难以显现（图1～图3）。 图1 AAI起搏心律，未见窦性P波显现 例1：患者男性，74岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入心房起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55次/min，心房不应期400 ms。MV5导联（图1）未见窦性P波，可见心房起搏脉冲后跟随相应的P′波，其起搏周期1.10 s，频率55次/min，脉冲的振幅和极性有所不同，A-R间期0.18 s，QRS波形正常。心电图诊断：①未见窦性P波，窦性停搏或起搏P′波逆传窦房结使其节律持续重整所致；②AAI起搏心律，起搏器功能未见异常（严格地说起搏器的感知功能无法评价）。 图2 VVI起搏心律伴室-房逆传双径路，心室起搏后未见窦性P波显现 例2：患者男性，60岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入心室起搏器3年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。Ⅱ导联（图2）显示窦性P波形态尖耸，电压0.25 mV?，其P-P间期0.90——0.93 s，频率65——67次/min。当窦性激动未能及时发放且大于起搏室性逸搏周期（R3-R4间期）1.05 s时，便由心室起搏脉冲发放带动心室起搏，如R4——R7搏动，其起搏周期1.0 s，频率60次/min。每个VVI起搏后均有逆行P—波跟随，R′-P—间期0.17 s，但其P—波形态呈浅、深交替性改变，提示是由室-房逆传双径路所致[2]。心室起搏后未见窦性P波，与逆行P—波逆传窦房结使其节律重整，或与窦性激动在窦房交接区发生连续干扰有关；可见T波浅倒。心电图诊断：①窦性心律；②提示窦性停搏；③肺型P波可疑，需结合临床；④VVI起搏心律伴室-房逆传双径路，起搏器功能未见异常；⑤轻度T波改变。 图3 DDD起搏心律时，未见窦性P波显现 例3：患者男性，63岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60——120次/min，A-V间期180 ms。MV1导联（图3）未见窦性P波，可见心房、心室起搏脉冲后跟随相应的起搏P′波和QRS′波群，A-V间期0.18 s，起搏周期1.0 s，频率60次/min，起搏逸搏周期（R5-V间期）1.0 s；R1搏动的QRS波形与其他心室起搏QRS′波形略异，为心房起搏搏动经房室交接区下传心室与经A-V间期触发心室起搏两者所形成的室性融合波；R5搏动提前出现，落在T波的下降肢上，其前无相关的P波，为室性早搏。心电图诊断：①未见窦性P波，提示窦性停搏或起搏P′波逆传窦房结使其节律持续重整所致；②双腔起搏器，以DDD模式工作，起搏器功能未见异常；③室性早搏，呈广义的Ron-T现象；④室性融合波。 干扰性窦房分离 当窦性频率与AAI起搏心律、VVI起搏心律伴逆传心房、DDD起搏心律及起搏器介导性心动过速的频率接近时，即窦性P-P间期与P′-P′间期或P—-P—间期互差≤0.09 s[3-4]，其P′、P—波逆传时在窦房交接区与窦性激动产生连续干扰而形成干扰性窦房分离，致使窦性P波难以显现（图4）。 图4 窦性激动与心房起搏激动在窦房交接区产生干扰性窦房分离，致使窦性P波难以显现 例4：患者男性，70岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55——120次/min，A-V间期240 ms，心室后心房不应期300 ms，心室不应期300 ms。MV5导联（图4）显示R1、R2搏动为窦性搏动，其P-P间期1.06 s，频率57次/min，P-R间期0.13 s；R3搏动为提前出现的P′-QRS-T波群，P′-R间期0.25 s，为房性早搏伴干扰性P′-R间期延长；R1——R3搏动表现为ODI模式；房性早搏代偿间歇后出现AAI起搏心律（R4——R7搏动），其起搏房性逸搏周期1.13s，起搏周期1.10 s，频率55次/min，期间未见窦性P波出现。心电图诊断：①窦性心动过缓；②房性早搏伴干扰性P′-R间期延长；③双腔起搏器，以ODI、AAI模式工作，起搏器功能未见异常；④不完全性干扰性窦房分离。 房室干扰及干扰性房室分离 VVI起搏时，可产生房室干扰或干扰性房室分离，从而使房室间失去正常的收缩顺序，将不同程度地影响血流动力学，严重者可出现心室起搏器综合征[5]（图5）。 图5 阻滞型房性早搏引发VVI起搏心律及不完全性干扰性房室分离 例5：患者男性，80岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入心室起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min，心室不应期350 ms。Ⅱ导联（图5）显示阻滞型房性早搏（P′）后连续出现4次VVI起搏（R3——R6搏动），其起搏周期1.0 s，频率60次/min，起搏室性逸搏周期（R2-R3间期）1.04 s，窦性P波重叠在起搏QRS-T波群的不同部位上而形成不完全性干扰性房室分离。心电图诊断：①窦性心律；②阻滞型房性早搏；③VVI起搏心律，起搏器功能未见异常；④不完全性干扰性房室分离。 房性或室性融合波 若起搏搏动与自身搏动共同除极心房或心室，则形成房性或室性融合波（图6）。 图6 双腔起搏器以ODI、VAT模式起搏伴不同程度的室性融合波 例6：患者男性，63岁，临床诊断：高度房室阻滞，植入双腔起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60——120次/min，A-V间期280 ms，心室后心房不应期300 ms。V1导联（图6）显示窦性P-P间期0.97——1.02 s，频率59——62次/min；P-R间期由0.22 s→0.25 s→0.28 s直至与P-V间期一致，经P-V间期触发心室起搏；窦性下传QRS波群呈rSR′型，时间0.08 s，如R1、R2搏动；R6、R7搏动以VAT模式起搏，R3——R5搏动为窦性P波经房室交接区下传与经P-V间期触发心室起搏而形成不同程度的室性融合波。心电图诊断：①窦性心律；②长P-R间期型二度Ⅰ型房室阻滞；③提示不完全性右束支阻滞；④双腔起搏器，以ODI、VAT模式起搏伴不同程度的室性融合波，起搏器功能未见异常。 起搏-反复搏动二联律 包括房性起搏-反复搏动二联律和室性起搏-反复搏动二联律两种。其中，前者是指AAI起搏时，心房起搏搏动在下传心室过程中又从另一条径路折回心房产生逆行P—波，形成起搏P′-QRS-P—或起搏P′-QRS-P—-QRS序列[6]，并以二联律形式出现（图7）；而后者是指VVI起搏时，心室起搏搏动在逆传心房过程中又从另一条径路折回心室产生正常QRS波群或伴心室内差异性传导，形成起搏QRS′-P—-QRS序列[6]，并以二联律形式出现（图8）。 图7 AAI起搏-反复搏动二联律 例7：患者男性，58岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入AAIR起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60——120次/min。Ⅱ导联（图7）未见窦性P波，呈现心房起搏P′波-正常QRS波群-逆行P—波-正常QRS波群的序列，以二联律形式出现；R-P—间期0.40 s，P—-R间期0.12 s，起搏逸搏周期0.84 s，频率71次/min。该逆行P—波形成的机制有2种：①折返部位在房室交接区，即存在房性反复搏动；②折返部位在心房下部，即折返性房性早搏。心电图诊断：①AAI起搏-反复搏动（房性反复搏动）二联律；②房室交接区双径路传导；③不能排除心房下部折返性房性早搏二联律。 图8 VVI起搏-反复搏动二联律 例8：患者男性，74岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入VVIR起搏器3年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60——120次/min。Ⅱ导联（图8）在P—- P—间期长达1.70 s时，始终未见窦性P波出现；可见VVI起搏QRS′-逆行波P—-正常QRS波群的序列，呈现二联律形式；R′-P—间期0.64 s，P—-R间期0.16 s，起搏逸搏周期0.90 s，频率67次/min；T波浅倒。心电图诊断：①始终未见窦性P波，提示窦性停搏所致；②VVI起搏-反复搏动（室性反复搏动）二联律；③房室交接区双径路传导；④T波改变。 起搏-窦性夺获二联律 当窦性心动过缓、间歇性窦性停搏或二度窦房阻滞时，若植入心室起搏器，则有可能出现每隔1个起搏QRS′波群后跟随1个窦性夺获QRS波群，两者呈交替出现而类似于逸搏-夺获二联律[6]（图9）。 图9 VVI起搏-窦性夺获二联律 例9：患者女性，78岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入心室起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。V1导联（图9）显示窦性P-P间期1.66——1.80 s，频率33——36次/min，窦性下传的QRS波形正常或呈不同程度的右束支阻滞图形；可见心室起搏脉冲引发的宽大畸形QRS-T波群，其起搏室性逸搏周期1.02 s。心电图诊断：①显著的窦性心动过缓，可能由2︰1二度窦房阻滞所致；②VVI起搏-窦性夺获二联律，有时伴心室内差异性传导；③起搏器功能未见异常。 诱发快速性心律失常 当有激动逆传心房或心房起搏器感知功能异常时，若起搏脉冲落在心房易颤期内，则易引发心房扑动或心房颤动；当心室感知功能异常时，若起搏搏动或自身搏动落在心室易颤期内，则易引发快速性室性心律失常，甚至危及患者的生命。 起搏器介导性心动过速 植入双腔起搏器后，当室性异位搏动逆传心房且室房逆传时间大于心室后心房不应期，或心房起搏功能不良而心室起搏搏动又能逆传心房时，就有可能产生起搏器介导性心动过速[7]（图10和图11）。起搏器介导性心动过速是双腔起搏器植入后的并发症，常见的诱发因素有磁场干扰、肌电干扰、房性或室性早搏、起搏器感知故障、起搏器电源耗竭等。起搏器介导性心动过速发生时，其冲动在起搏器、心房和心室电极导线及心脏特殊传导系统之间发生折返而形成快速性心律失常。现代起搏器因增加了自动终止功能，绝大多数的起搏器介导性心动过速均可自动终止。其心电图特点：①突然发生快速、整齐的心室起搏心电图，心室率常在90——130/min的范围内；②快速整齐的心室起搏可由房性早搏、室性早搏所诱发；③快速整齐的心室起搏可突然停止，恢复双腔起搏心电图；④心室起搏后的逆行P—波常落入起搏搏动的ST段或T波之中而较难识别。 图10 加速的室性逸搏诱发起搏器介导性心动过速 例10：患者女性，65岁，临床诊断：冠心病，病态窦房结综合征，心力衰竭，植入三腔起搏器1周。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60——100次/min，A-V间期120 ms，心室后心房不应期200 ms，心室不应期300 ms。Ⅱ导联（图10）显示R1、R9搏动为三腔起搏，其中QRS′波群前有2个起搏脉冲，A-V间期0.12 s，起搏室性逸搏周期1.05 s；R2、R8搏动为提前出现的宽大畸形的QRS-T波群，其前无P（P′）波，其后有逆行P—波跟随，R′-P—间期0.18 s，为同源性室性早搏；R3搏动为延迟出现的宽大畸形的QRS-T波群，逸搏周期0.87 s，频率69次/min，为加速的室性逸搏，其后也有逆行P—波跟随，R′-P—间期0.25 s，并诱发了起搏器介导性心动过速，频率94次/min，如R4——R7搏动。此时R′-P—间期0.21 s，P—-V间期0.44 s，该心动过速被R8室性早搏所终止。心电图诊断：①三腔起搏器，以DDD和VAT模式起搏；②室性早搏伴逆传心房；③加速的室性逸搏诱发起搏器介导性心动过速，又被室性早搏所终止；④提示室-房逆传双径路。 图11 间歇性心房起搏功能不良伴心室起搏搏动逆传心房，引发起搏器介导性心动过速 例11：患者女性，70岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器半年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60——120次/min，A-V间期240——320 ms，心室后心房不应期200 ms。MV5、MV1导联同步记录（图11），其中MV1导联定准电压5 mm/mV。R1、R2搏动为AAI起搏，其起搏P′波增宽，时间0.16 s，呈双峰切迹，两峰距0.06s，A-R间期0.24 s；MV1导联QRS波群呈rsR′型，时间0.09 s，而MV5导联ST段呈缺血型压低0.05——0.1 mV，T波有时倒置；R3搏动为DDD起搏，起搏周期1.0 s，频率60次/min，A-V间期0.24 s，但心房起搏脉冲后未跟随相应的P′波，心室起搏QRS′波群后有逆行P——波跟随，其R′- P—间期0.24 s；在P′-P——间期长达1.51s时，未见窦性P波出现。该逆行P—波被心房电极感知后，触发心室起搏而形成起搏器介导性心动过速，其起搏周期0.52 s，频率116次/min，小于起搏器设定的上限频率。心电图诊断：①未见窦性P波，提示窦性停搏所致；②起搏P′波增宽、A-R间期延长，可能由心房内阻滞所致；③不完全性右束支阻滞；④双腔起搏器，以AAI、DDD及VAT模式起搏；⑤间歇性心房起搏功能不良，提示心房电极亚脱位所致；⑥心房和心室感知功能及心室起搏功能均正常；⑦起搏器介导性心动过速；⑧ST-T改变。 心室起搏对急性心肌梗死心电图诊断的影响 右心室起搏改变了心室除极、复极的顺序，不但QRS波形发生改变掩盖了急性心肌梗死时的异常Q波，而且其ST段、T波也不可避免地受到影响。故临床上若遇到植入起搏器后出现胸痛的患者，分析心电图时不但应密切结合临床情况及实验室检测指标，如心肌酶谱、肌钙蛋白等，还应对比无症状时的起搏心电图，必要时可通过程控降低起搏频率，以利于显示自身节律，观察有无异常Q波、ST段是否呈损伤型抬高[8]。若发现有症状时记录的心电图较无症状时心电图ST段抬高、T波呈明显变化，尤其是起搏QRS′波群主波向下时，出现ST段压低≥0.1 mV伴T波倒置或者ST段抬高＞0.5——0.8 mV或超过同导联T波振幅的一半或超过S波的深度，且呈动态演变，则提示存在急性心肌梗死（图12和图13）。 图12 DDD起搏心律伴前间壁、前壁急性心肌梗死 例12：患者男性，64岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器3年，急性心肌梗死。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60——120次/min，A-V间期180 ms。胸前导联心电图（图12）显示DDD起搏心律，其起搏周期0.90 s，频率67次/min，A-V间期0.18 s；V1——V5导联起搏QRS′波群的r波振幅逐渐减小，V2——V5导联ST段呈上斜型或弓背型抬高0.15——0.4 mV，超过同导联T波振幅的一半。心电图诊断：①双腔起搏器，以DDD模式起搏，起搏器功能未见异常；②前间壁及前壁r波振幅逆递增伴ST段改变，提示急性心肌梗死所致，请结合临床。 图13 VVI起搏心律伴前间壁、前壁急性心肌梗死 例13：患者男性，83岁，临床诊断：三度房室阻滞，植入心室起搏器2年，胸痛2 h。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。胸前导联心电图（图13）显示窦性P-P间期0.86 s，频率70次/min，P-R间期长短不一；QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，其起搏周期1.0 s，频率60次/min，V1——V4导联ST段呈水平型抬高0.35——0.95 mV，T波高耸。心电图诊断：①窦性心律；②完全性房室分离，由三度房室阻滞所致；③VVI起搏心律，起搏器功能未见异常；④前间壁、前壁ST段呈水平型抬高，提示急性心肌梗死所致，请结合临床。 心室起搏引起心室电张调整性T波改变 右心室起搏后，在以R波为主的导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4——V6）会出现T波倒置，类似“冠状T波”，部分患者可伴有ST段压低。该T波倒置究竟是原发性T波改变，还是电张调整性T波改变，或两者兼有之，有时难以区分，往往容易造成漏诊或误诊，延误治疗时机。原发性T波改变多由心肌缺血、劳损等病理性因素所致，属病理性改变；而电张调整性T波改变则是心室起搏后正常的电生理现象[8]，属功能性改变（图14）。 电张调整性T波改变的心电图特征：①可发生在植入起搏器5 h后，在2周左右达高峰，停止起搏后会维持一段时间再逐渐消失；②常出现在以R波为主的导联，如Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4——V6导联；③?T波倒置方向与起搏QRS′波群方向一致，T波两肢不太对称，前肢长于后肢，而有别于两肢呈对称性倒置的缺血型T波改变；④一般不会像心肌梗死的T波改变那样出现动态变化；⑤Q-T间期延长且部分患者可伴有ST段改变。 图14 VVI起搏引起心室电张调整性T波改变 例14：患者男性，64岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器5年，后程控为VVI起搏。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。Ⅱ、V5导联同步记录（图14），显示P波消失，代之以F波，R-R间期不规则，房室呈2︰1——4︰1传导，平均心室率约70次/min；当房室传导比例≥4︰1时，心室就发放起搏脉冲并夺获心室（R4搏动），其起搏周期1.0 s，起搏室性逸搏周期1.03 s，有时起搏脉冲重叠在自身QRS波群中（R5搏动）；V5导联R波电压最高达2.8 mV，ST段呈水平型或弓背向上型压低0.1——0.15 mV，T波倒置。心电图诊断：①心房扑动伴正常的心室率，房室呈2︰1——4︰1传导；②偶见VVI起搏和伪室性融合波，起搏器功能未见异常；③ST-T改变，提示由心室电张调整性T波改变所致。 起搏器功能异常引起相应的心律失常 如感知功能低下引起竞争性心律失常而出现人工性早搏（图15）、感知功能过强引发起搏周期延长（图16）或停搏（图17）、起搏功能异常引起心室停搏（图18）、电能耗竭或起搏器元器件失灵引起频率奔放现象等。 图15 心室起搏器感知功能低下出现人工性“室性早搏”二联律 例15：患者男性，84岁，临床诊断：冠心病，病态窦房结综合征，植入心室起搏器10年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。MV5导联（图15）显示基本P-P间期1.11——1.68 s，频率36——55次/min，大多P-R间期为0.20 s，仅P2、P3落在起搏搏动T波顶峰上其下传的P-R间期约为0.32s，QRS时间0.11 s，ST段呈缺血型压低0.1 mV，T波倒置；可见心室起搏脉冲呈固定发放，与窦性搏动竞争性控制心室，形成窦性搏动-心室起搏二联律，心室起搏周期1.30——1.41 s，频率43——46次/min。心电图诊断：①窦性心动过缓伴显著不齐；②心室起搏器感知功能低下引发人工性“室性早搏”二联律、起搏频率明显减慢及不齐，提示起搏器电能耗竭所致；③窦性夺获心室时出现干扰性P-R间期延长；④ST-T改变，请结合临床。 图16 双腔起搏器心室电极间歇性感知T波导致起搏周期延长 例16：患者男性，65岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期960 ms，频率63～100次/min，心房感知度0.5 mV，心室感知度2.5 mV，心室不应期300 ms，心室后心房不应期350 ms，A-V间期180 ms。Ⅱ导联（图16）未见窦性P波，显示DDD起搏心律，起搏周期呈0.94～0.96 s、1.30 s短长两种，仔细测量发现R2、R5搏动的T波顶峰与其后的心室脉冲的间距恰好为0.96 s，与起搏周期一致，表明心室电极感知了T波并以此重整了起搏器的节律。心电图诊断：①提示窦性停搏；②双腔起搏器，以DDD模式起搏；③心室电极间歇性感知T波导致起搏周期延长，提示心室电极感知功能过强所致。 图17 心房起搏器感知肌电波导致起搏器节律重整出现短暂性全心停搏 例17：患者男性，66岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入心房起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min，心房感知度0.5 mV，心房起搏电压2.5 V。MV5导联（图17）显示心房基本起搏周期1.0 s，频率60次/min，发生肌电波干扰时出现长达3.44 s的起搏周期，A-R间期0.22 s。心电图诊断：①窦性停搏；②AAI起搏心律；③肌电干扰波抑制起搏器脉冲发放而引发短暂性全心停搏，提示心房起搏器感知功能过强所致；④下级起搏点功能不良，符合双结病的心电图改变。 图18 心室起搏功能异常引起的短暂性心室停搏 例18：患者女性，75岁，临床诊断：三度房室阻滞，植入心室起搏器8年，晕厥原因待查。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。MV5导联（图18）显示窦性P-P间期0.64——0.71 s，频率85——94次/min，P波均未能下传心室；可见VVI起搏心律，其起搏周期有0.96——1.0 s、1.38 s短长两种，其中S4起搏脉冲与其前T波顶峰的时距恰好为1.0 s，表明心室电极感知了T波并使起搏器节律重整；S4——S7起搏脉冲均未能夺获心室，也未见下级起搏点发放激动，以致出现长达4.8 s以上的心室停搏现象。心电图诊断：①窦性心律；②三度房室阻滞；③VVI起搏心律、间歇性心室起搏功能异常而引起短暂性心室停搏及间歇性感知功能过强，提示电能耗竭所致；④下级起搏点功能不良。 结束语 随着临床上功能复杂的起搏器植入日益增多，相应的起搏心电图也日趋复杂多变，这主要体现在以下几个方面：①自身节律与起搏器节律相互影响，如自身节律被感知后将使起搏器节律重整，心房发放的起搏脉冲可逆传窦房结使其节律重整；②双腔起搏器所设置的各种参数使心房、心室两腔相互制约和相互影响；③为了尽量模仿窦房结、房室结的功能，现代起搏器设置了各种特殊功能，增加了起搏心电图分析的难度；④起搏后可引发各种心律失常，如起搏器介导性心动过速等；⑤若发生起搏器故障或功能异常，心电图表现则更为复杂；⑥右心室起搏使心室除极顺序发生改变，会对自身节律的搏动产生影响，如影响急性心肌梗死的诊断及出现电张调整性T波改变等；⑦原本就存在的各种心律失常，在植入起搏器后仍会继续出现。因此，如何正确地阅读、分析这类起搏心电图已成为心电学诊断面临的新问题、新挑战！ 慢于AAI起搏心律、VVI起搏心律伴逆传心房、DDD起搏心律及起搏器介导性心动过速的频率时，其起搏P′波、逆传P—波均可逆传窦房结使其节律持续重整[1]，导致窦性P波难以显现（图1～图3）。 图1 AAI起搏心律，未见窦性P波显现 例1：患者男性，74岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入心房起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55次/min，心房不应期400 ms。MV5导联（图1）未见窦性P波，可见心房起搏脉冲后跟随相应的P′波，其起搏周期1.10 s，频率55次/min，脉冲的振幅和极性有所不同，A-R间期0.18 s，QRS波形正常。心电图诊断：①未见窦性P波，窦性停搏或起搏P′波逆传窦房结使其节律持续重整所致；②AAI起搏心律，起搏器功能未见异常（严格地说起搏器的感知功能无法评价）。 图2 VVI起搏心律伴室-房逆传双径路，心室起搏后未见窦性P波显现 例2：患者男性，60岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入心室起搏器3年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。Ⅱ导联（图2）显示窦性P波形态尖耸，电压0.25 mV?，其P-P间期0.90——0.93 s，频率65——67次/min。当窦性激动未能及时发放且大于起搏室性逸搏周期（R3-R4间期）1.05 s时，便由心室起搏脉冲发放带动心室起搏，如R4——R7搏动，其起搏周期1.0 s，频率60次/min。每个VVI起搏后均有逆行P—波跟随，R′-P—间期0.17 s，但其P—波形态呈浅、深交替性改变，提示是由室-房逆传双径路所致[2]。心室起搏后未见窦性P波，与逆行P—波逆传窦房结使其节律重整，或与窦性激动在窦房交接区发生连续干扰有关；可见T波浅倒。心电图诊断：①窦性心律；②提示窦性停搏；③肺型P波可疑，需结合临床；④VVI起搏心律伴室-房逆传双径路，起搏器功能未见异常；⑤轻度T波改变。 图3 DDD起搏心律时，未见窦性P波显现 例3：患者男性，63岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60——120次/min，A-V间期180 ms。MV1导联（图3）未见窦性P波，可见心房、心室起搏脉冲后跟随相应的起搏P′波和QRS′波群，A-V间期0.18 s，起搏周期1.0 s，频率60次/min，起搏逸搏周期（R5-V间期）1.0 s；R1搏动的QRS波形与其他心室起搏QRS′波形略异，为心房起搏搏动经房室交接区下传心室与经A-V间期触发心室起搏两者所形成的室性融合波；R5搏动提前出现，落在T波的下降肢上，其前无相关的P波，为室性早搏。心电图诊断：①未见窦性P波，提示窦性停搏或起搏P′波逆传窦房结使其节律持续重整所致；②双腔起搏器，以DDD模式工作，起搏器功能未见异常；③室性早搏，呈广义的Ron-T现象；④室性融合波。 干扰性窦房分离 当窦性频率与AAI起搏心律、VVI起搏心律伴逆传心房、DDD起搏心律及起搏器介导性心动过速的频率接近时，即窦性P-P间期与P′-P′间期或P—-P—间期互差≤0.09 s[3-4]，其P′、P—波逆传时在窦房交接区与窦性激动产生连续干扰而形成干扰性窦房分离，致使窦性P波难以显现（图4）。 图4 窦性激动与心房起搏激动在窦房交接区产生干扰性窦房分离，致使窦性P波难以显现 例4：患者男性，70岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55——120次/min，A-V间期240 ms，心室后心房不应期300 ms，心室不应期300 ms。MV5导联（图4）显示R1、R2搏动为窦性搏动，其P-P间期1.06 s，频率57次/min，P-R间期0.13 s；R3搏动为提前出现的P′-QRS-T波群，P′-R间期0.25 s，为房性早搏伴干扰性P′-R间期延长；R1——R3搏动表现为ODI模式；房性早搏代偿间歇后出现AAI起搏心律（R4——R7搏动），其起搏房性逸搏周期1.13s，起搏周期1.10 s，频率55次/min，期间未见窦性P波出现。心电图诊断：①窦性心动过缓；②房性早搏伴干扰性P′-R间期延长；③双腔起搏器，以ODI、AAI模式工作，起搏器功能未见异常；④不完全性干扰性窦房分离。 房室干扰及干扰性房室分离 VVI起搏时，可产生房室干扰或干扰性房室分离，从而使房室间失去正常的收缩顺序，将不同程度地影响血流动力学，严重者可出现心室起搏器综合征[5]（图5）。 图5 阻滞型房性早搏引发VVI起搏心律及不完全性干扰性房室分离 例5：患者男性，80岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入心室起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min，心室不应期350 ms。Ⅱ导联（图5）显示阻滞型房性早搏（P′）后连续出现4次VVI起搏（R3——R6搏动），其起搏周期1.0 s，频率60次/min，起搏室性逸搏周期（R2-R3间期）1.04 s，窦性P波重叠在起搏QRS-T波群的不同部位上而形成不完全性干扰性房室分离。心电图诊断：①窦性心律；②阻滞型房性早搏；③VVI起搏心律，起搏器功能未见异常；④不完全性干扰性房室分离。 房性或室性融合波 若起搏搏动与自身搏动共同除极心房或心室，则形成房性或室性融合波（图6）。 图6 双腔起搏器以ODI、VAT模式起搏伴不同程度的室性融合波 例6：患者男性，63岁，临床诊断：高度房室阻滞，植入双腔起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60——120次/min，A-V间期280 ms，心室后心房不应期300 ms。V1导联（图6）显示窦性P-P间期0.97——1.02 s，频率59——62次/min；P-R间期由0.22 s→0.25 s→0.28 s直至与P-V间期一致，经P-V间期触发心室起搏；窦性下传QRS波群呈rSR′型，时间0.08 s，如R1、R2搏动；R6、R7搏动以VAT模式起搏，R3——R5搏动为窦性P波经房室交接区下传与经P-V间期触发心室起搏而形成不同程度的室性融合波。心电图诊断：①窦性心律；②长P-R间期型二度Ⅰ型房室阻滞；③提示不完全性右束支阻滞；④双腔起搏器，以ODI、VAT模式起搏伴不同程度的室性融合波，起搏器功能未见异常。 起搏-反复搏动二联律 包括房性起搏-反复搏动二联律和室性起搏-反复搏动二联律两种。其中，前者是指AAI起搏时，心房起搏搏动在下传心室过程中又从另一条径路折回心房产生逆行P—波，形成起搏P′-QRS-P—或起搏P′-QRS-P—-QRS序列[6]，并以二联律形式出现（图7）；而后者是指VVI起搏时，心室起搏搏动在逆传心房过程中又从另一条径路折回心室产生正常QRS波群或伴心室内差异性传导，形成起搏QRS′-P—-QRS序列[6]，并以二联律形式出现（图8）。 图7 AAI起搏-反复搏动二联律 例7：患者男性，58岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入AAIR起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60——120次/min。Ⅱ导联（图7）未见窦性P波，呈现心房起搏P′波-正常QRS波群-逆行P—波-正常QRS波群的序列，以二联律形式出现；R-P—间期0.40 s，P—-R间期0.12 s，起搏逸搏周期0.84 s，频率71次/min。该逆行P—波形成的机制有2种：①折返部位在房室交接区，即存在房性反复搏动；②折返部位在心房下部，即折返性房性早搏。心电图诊断：①AAI起搏-反复搏动（房性反复搏动）二联律；②房室交接区双径路传导；③不能排除心房下部折返性房性早搏二联律。 图8 VVI起搏-反复搏动二联律 例8：患者男性，74岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入VVIR起搏器3年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60——120次/min。Ⅱ导联（图8）在P—- P—间期长达1.70 s时，始终未见窦性P波出现；可见VVI起搏QRS′-逆行波P—-正常QRS波群的序列，呈现二联律形式；R′-P—间期0.64 s，P—-R间期0.16 s，起搏逸搏周期0.90 s，频率67次/min；T波浅倒。心电图诊断：①始终未见窦性P波，提示窦性停搏所致；②VVI起搏-反复搏动（室性反复搏动）二联律；③房室交接区双径路传导；④T波改变。 起搏-窦性夺获二联律 当窦性心动过缓、间歇性窦性停搏或二度窦房阻滞时，若植入心室起搏器，则有可能出现每隔1个起搏QRS′波群后跟随1个窦性夺获QRS波群，两者呈交替出现而类似于逸搏-夺获二联律[6]（图9）。 图9 VVI起搏-窦性夺获二联律 例9：患者女性，78岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入心室起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。V1导联（图9）显示窦性P-P间期1.66——1.80 s，频率33——36次/min，窦性下传的QRS波形正常或呈不同程度的右束支阻滞图形；可见心室起搏脉冲引发的宽大畸形QRS-T波群，其起搏室性逸搏周期1.02 s。心电图诊断：①显著的窦性心动过缓，可能由2︰1二度窦房阻滞所致；②VVI起搏-窦性夺获二联律，有时伴心室内差异性传导；③起搏器功能未见异常。 诱发快速性心律失常 当有激动逆传心房或心房起搏器感知功能异常时，若起搏脉冲落在心房易颤期内，则易引发心房扑动或心房颤动；当心室感知功能异常时，若起搏搏动或自身搏动落在心室易颤期内，则易引发快速性室性心律失常，甚至危及患者的生命。 起搏器介导性心动过速 植入双腔起搏器后，当室性异位搏动逆传心房且室房逆传时间大于心室后心房不应期，或心房起搏功能不良而心室起搏搏动又能逆传心房时，就有可能产生起搏器介导性心动过速[7]（图10和图11）。起搏器介导性心动过速是双腔起搏器植入后的并发症，常见的诱发因素有磁场干扰、肌电干扰、房性或室性早搏、起搏器感知故障、起搏器电源耗竭等。起搏器介导性心动过速发生时，其冲动在起搏器、心房和心室电极导线及心脏特殊传导系统之间发生折返而形成快速性心律失常。现代起搏器因增加了自动终止功能，绝大多数的起搏器介导性心动过速均可自动终止。其心电图特点：①突然发生快速、整齐的心室起搏心电图，心室率常在90——130/min的范围内；②快速整齐的心室起搏可由房性早搏、室性早搏所诱发；③快速整齐的心室起搏可突然停止，恢复双腔起搏心电图；④心室起搏后的逆行P—波常落入起搏搏动的ST段或T波之中而较难识别。 图10 加速的室性逸搏诱发起搏器介导性心动过速 例10：患者女性，65岁，临床诊断：冠心病，病态窦房结综合征，心力衰竭，植入三腔起搏器1周。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60——100次/min，A-V间期120 ms，心室后心房不应期200 ms，心室不应期300 ms。Ⅱ导联（图10）显示R1、R9搏动为三腔起搏，其中QRS′波群前有2个起搏脉冲，A-V间期0.12 s，起搏室性逸搏周期1.05 s；R2、R8搏动为提前出现的宽大畸形的QRS-T波群，其前无P（P′）波，其后有逆行P—波跟随，R′-P—间期0.18 s，为同源性室性早搏；R3搏动为延迟出现的宽大畸形的QRS-T波群，逸搏周期0.87 s，频率69次/min，为加速的室性逸搏，其后也有逆行P—波跟随，R′-P—间期0.25 s，并诱发了起搏器介导性心动过速，频率94次/min，如R4——R7搏动。此时R′-P—间期0.21 s，P—-V间期0.44 s，该心动过速被R8室性早搏所终止。心电图诊断：①三腔起搏器，以DDD和VAT模式起搏；②室性早搏伴逆传心房；③加速的室性逸搏诱发起搏器介导性心动过速，又被室性早搏所终止；④提示室-房逆传双径路。 图11 间歇性心房起搏功能不良伴心室起搏搏动逆传心房，引发起搏器介导性心动过速 例11：患者女性，70岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器半年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60——120次/min，A-V间期240——320 ms，心室后心房不应期200 ms。MV5、MV1导联同步记录（图11），其中MV1导联定准电压5 mm/mV。R1、R2搏动为AAI起搏，其起搏P′波增宽，时间0.16 s，呈双峰切迹，两峰距0.06s，A-R间期0.24 s；MV1导联QRS波群呈rsR′型，时间0.09 s，而MV5导联ST段呈缺血型压低0.05——0.1 mV，T波有时倒置；R3搏动为DDD起搏，起搏周期1.0 s，频率60次/min，A-V间期0.24 s，但心房起搏脉冲后未跟随相应的P′波，心室起搏QRS′波群后有逆行P——波跟随，其R′- P—间期0.24 s；在P′-P——间期长达1.51s时，未见窦性P波出现。该逆行P—波被心房电极感知后，触发心室起搏而形成起搏器介导性心动过速，其起搏周期0.52 s，频率116次/min，小于起搏器设定的上限频率。心电图诊断：①未见窦性P波，提示窦性停搏所致；②起搏P′波增宽、A-R间期延长，可能由心房内阻滞所致；③不完全性右束支阻滞；④双腔起搏器，以AAI、DDD及VAT模式起搏；⑤间歇性心房起搏功能不良，提示心房电极亚脱位所致；⑥心房和心室感知功能及心室起搏功能均正常；⑦起搏器介导性心动过速；⑧ST-T改变。 心室起搏对急性心肌梗死心电图诊断的影响 右心室起搏改变了心室除极、复极的顺序，不但QRS波形发生改变掩盖了急性心肌梗死时的异常Q波，而且其ST段、T波也不可避免地受到影响。故临床上若遇到植入起搏器后出现胸痛的患者，分析心电图时不但应密切结合临床情况及实验室检测指标，如心肌酶谱、肌钙蛋白等，还应对比无症状时的起搏心电图，必要时可通过程控降低起搏频率，以利于显示自身节律，观察有无异常Q波、ST段是否呈损伤型抬高[8]。若发现有症状时记录的心电图较无症状时心电图ST段抬高、T波呈明显变化，尤其是起搏QRS′波群主波向下时，出现ST段压低≥0.1 mV伴T波倒置或者ST段抬高＞0.5——0.8 mV或超过同导联T波振幅的一半或超过S波的深度，且呈动态演变，则提示存在急性心肌梗死（图12和图13）。 图12 DDD起搏心律伴前间壁、前壁急性心肌梗死 例12：患者男性，64岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器3年，急性心肌梗死。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60——120次/min，A-V间期180 ms。胸前导联心电图（图12）显示DDD起搏心律，其起搏周期0.90 s，频率67次/min，A-V间期0.18 s；V1——V5导联起搏QRS′波群的r波振幅逐渐减小，V2——V5导联ST段呈上斜型或弓背型抬高0.15——0.4 mV，超过同导联T波振幅的一半。心电图诊断：①双腔起搏器，以DDD模式起搏，起搏器功能未见异常；②前间壁及前壁r波振幅逆递增伴ST段改变，提示急性心肌梗死所致，请结合临床。 图13 VVI起搏心律伴前间壁、前壁急性心肌梗死 例13：患者男性，83岁，临床诊断：三度房室阻滞，植入心室起搏器2年，胸痛2 h。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。胸前导联心电图（图13）显示窦性P-P间期0.86 s，频率70次/min，P-R间期长短不一；QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，其起搏周期1.0 s，频率60次/min，V1——V4导联ST段呈水平型抬高0.35——0.95 mV，T波高耸。心电图诊断：①窦性心律；②完全性房室分离，由三度房室阻滞所致；③VVI起搏心律，起搏器功能未见异常；④前间壁、前壁ST段呈水平型抬高，提示急性心肌梗死所致，请结合临床。 心室起搏引起心室电张调整性T波改变 右心室起搏后，在以R波为主的导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4——V6）会出现T波倒置，类似“冠状T波”，部分患者可伴有ST段压低。该T波倒置究竟是原发性T波改变，还是电张调整性T波改变，或两者兼有之，有时难以区分，往往容易造成漏诊或误诊，延误治疗时机。原发性T波改变多由心肌缺血、劳损等病理性因素所致，属病理性改变；而电张调整性T波改变则是心室起搏后正常的电生理现象[8]，属功能性改变（图14）。 电张调整性T波改变的心电图特征：①可发生在植入起搏器5 h后，在2周左右达高峰，停止起搏后会维持一段时间再逐渐消失；②常出现在以R波为主的导联，如Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4——V6导联；③?T波倒置方向与起搏QRS′波群方向一致，T波两肢不太对称，前肢长于后肢，而有别于两肢呈对称性倒置的缺血型T波改变；④一般不会像心肌梗死的T波改变那样出现动态变化；⑤Q-T间期延长且部分患者可伴有ST段改变。 图14 VVI起搏引起心室电张调整性T波改变 例14：患者男性，64岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器5年，后程控为VVI起搏。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。Ⅱ、V5导联同步记录（图14），显示P波消失，代之以F波，R-R间期不规则，房室呈2︰1——4︰1传导，平均心室率约70次/min；当房室传导比例≥4︰1时，心室就发放起搏脉冲并夺获心室（R4搏动），其起搏周期1.0 s，起搏室性逸搏周期1.03 s，有时起搏脉冲重叠在自身QRS波群中（R5搏动）；V5导联R波电压最高达2.8 mV，ST段呈水平型或弓背向上型压低0.1——0.15 mV，T波倒置。心电图诊断：①心房扑动伴正常的心室率，房室呈2︰1——4︰1传导；②偶见VVI起搏和伪室性融合波，起搏器功能未见异常；③ST-T改变，提示由心室电张调整性T波改变所致。 起搏器功能异常引起相应的心律失常 如感知功能低下引起竞争性心律失常而出现人工性早搏（图15）、感知功能过强引发起搏周期延长（图16）或停搏（图17）、起搏功能异常引起心室停搏（图18）、电能耗竭或起搏器元器件失灵引起频率奔放现象等。 图15 心室起搏器感知功能低下出现人工性“室性早搏”二联律 例15：患者男性，84岁，临床诊断：冠心病，病态窦房结综合征，植入心室起搏器10年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。MV5导联（图15）显示基本P-P间期1.11——1.68 s，频率36——55次/min，大多P-R间期为0.20 s，仅P2、P3落在起搏搏动T波顶峰上其下传的P-R间期约为0.32s，QRS时间0.11 s，ST段呈缺血型压低0.1 mV，T波倒置；可见心室起搏脉冲呈固定发放，与窦性搏动竞争性控制心室，形成窦性搏动-心室起搏二联律，心室起搏周期1.30——1.41 s，频率43——46次/min。心电图诊断：①窦性心动过缓伴显著不齐；②心室起搏器感知功能低下引发人工性“室性早搏”二联律、起搏频率明显减慢及不齐，提示起搏器电能耗竭所致；③窦性夺获心室时出现干扰性P-R间期延长；④ST-T改变，请结合临床。 图16 双腔起搏器心室电极间歇性感知T波导致起搏周期延长 例16：患者男性，65岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期960 ms，频率63～100次/min，心房感知度0.5 mV，心室感知度2.5 mV，心室不应期300 ms，心室后心房不应期350 ms，A-V间期180 ms。Ⅱ导联（图16）未见窦性P波，显示DDD起搏心律，起搏周期呈0.94～0.96 s、1.30 s短长两种，仔细测量发现R2、R5搏动的T波顶峰与其后的心室脉冲的间距恰好为0.96 s，与起搏周期一致，表明心室电极感知了T波并以此重整了起搏器的节律。心电图诊断：①提示窦性停搏；②双腔起搏器，以DDD模式起搏；③心室电极间歇性感知T波导致起搏周期延长，提示心室电极感知功能过强所致。 图17 心房起搏器感知肌电波导致起搏器节律重整出现短暂性全心停搏 例17：患者男性，66岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入心房起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min，心房感知度0.5 mV，心房起搏电压2.5 V。MV5导联（图17）显示心房基本起搏周期1.0 s，频率60次/min，发生肌电波干扰时出现长达3.44 s的起搏周期，A-R间期0.22 s。心电图诊断：①窦性停搏；②AAI起搏心律；③肌电干扰波抑制起搏器脉冲发放而引发短暂性全心停搏，提示心房起搏器感知功能过强所致；④下级起搏点功能不良，符合双结病的心电图改变。 图18 心室起搏功能异常引起的短暂性心室停搏 例18：患者女性，75岁，临床诊断：三度房室阻滞，植入心室起搏器8年，晕厥原因待查。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。MV5导联（图18）显示窦性P-P间期0.64——0.71 s，频率85——94次/min，P波均未能下传心室；可见VVI起搏心律，其起搏周期有0.96——1.0 s、1.38 s短长两种，其中S4起搏脉冲与其前T波顶峰的时距恰好为1.0 s，表明心室电极感知了T波并使起搏器节律重整；S4——S7起搏脉冲均未能夺获心室，也未见下级起搏点发放激动，以致出现长达4.8 s以上的心室停搏现象。心电图诊断：①窦性心律；②三度房室阻滞；③VVI起搏心律、间歇性心室起搏功能异常而引起短暂性心室停搏及间歇性感知功能过强，提示电能耗竭所致；④下级起搏点功能不良。 结束语 随着临床上功能复杂的起搏器植入日益增多，相应的起搏心电图也日趋复杂多变，这主要体现在以下几个方面：①自身节律与起搏器节律相互影响，如自身节律被感知后将使起搏器节律重整，心房发放的起搏脉冲可逆传窦房结使其节律重整；②双腔起搏器所设置的各种参数使心房、心室两腔相互制约和相互影响；③为了尽量模仿窦房结、房室结的功能，现代起搏器设置了各种特殊功能，增加了起搏心电图分析的难度；④起搏后可引发各种心律失常，如起搏器介导性心动过速等；⑤若发生起搏器故障或功能异常，心电图表现则更为复杂；⑥右心室起搏使心室除极顺序发生改变，会对自身节律的搏动产生影响，如影响急性心肌梗死的诊断及出现电张调整性T波改变等；⑦原本就存在的各种心律失常，在植入起搏器后仍会继续出现。因此，如何正确地阅读、分析这类起搏心电图已成为心电学诊断面临的新问题、新挑战！
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