近日，国家医保局一则通报，如一颗投入平静湖面的石子，在医疗行业激起千层浪：对于自查自纠严重不到位的医院，将采取从严从重处理措施。这一举措释放出强烈信号，医保基金监管力度持续升级，医院合规使用医保基金的重要性愈发凸显。在医保监管日益严格的当下，一份清晰、实用的自查指南，无疑成为医院规范运营的“护身符”。
医保基金作为老百姓的“救命钱”，关乎每一位参保人的切身利益。近年来，个别医院受利益驱使，违规使用医保基金的现象时有发生，诸如虚假住院、冒名顶替、过度医疗等行为，严重损害了医保基金的安全，破坏了医疗行业的公平秩序。
为了守护医保基金的安全，国家医保局不断加大监管力度，从完善制度法规，到开展专项整治行动，一系列组合拳持续发力。而自查自纠，正是医院主动发现问题、纠正偏差的关键环节，不仅能有效避免因违规行为面临的巨额罚款、声誉受损，更是医院践行社会责任、维护患者权益的必然要求。
国家医保局明确，2025年定点医疗机构自查自纠范围进一步扩大，从以往的心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验6个领域，新增肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9大重点领域对照自查。并且，各级医保部门需在3月底前，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023 - 2024年医保基金使用情况开展自查自纠。
这9大领域，或是医疗费用高、或是诊疗过程复杂，历来是医保基金监管的重点和难点。以肿瘤领域为例，抗癌药物价格昂贵，治疗周期长，一些不法分子可能会在药品采购、使用环节做手脚，骗取医保基金；麻醉领域中，麻醉药品的管理和使用稍有不慎，就可能出现违规收费、滥用等问题。因此，针对这些重点领域开展全面自查，势在必行。
1. 医保管理制度：医院需审视内部医保管理制度是否健全，是否与国家医保政策法规紧密接轨。从医保报销流程的设定，到医保费用审核机制，每一个环节都需严谨规范。
例如，医保报销审核人员是否具备专业资质，审核流程是否有明确的时间节点和责任划分，避免出现审核漏洞。同时，建议定期组织医保政策培训，让医护人员和相关工作人员及时掌握政策动态，确保制度执行到位。可通过线上课程、线下讲座相结合的方式，提高培训效果，并进行考核，检验学习成果。
2. 费用结算与收费：仔细核查收费项目，杜绝超标准收费、重复收费、分解收费等违规行为。比如，有的医院将本应包含在一次诊疗服务中的项目，拆分成多个小项目分别收费；或者对医保报销范围内的药品和服务，擅自提高收费标准。在费用结算时，要确保医保系统与医院财务系统数据一致，每一笔费用都有据可查。
医院可以建立收费项目定期复核机制，每季度对所有收费项目进行一次全面梳理，与医保目录进行比对，及时发现并纠正错误收费项目。同时，利用信息化手段，对收费数据进行实时监控，一旦出现异常波动，立即进行调查。
3. 药品与耗材管理：保证药品耗材的进货、销售、库存记录真实完整，与医保报销数据精准匹配。在药品采购环节，是否存在虚高进价、收受回扣等问题；药品使用过程中，有无超适应症用药、大处方等现象。同时，对于高值耗材，要严格跟踪其流向，防止被违规挪用或重复计费。
医院可引入药品和耗材追溯系统，从采购源头到使用终端，实现全流程跟踪管理。此外，建立药品和耗材使用分析制度，定期对用量异常的药品和耗材进行分析，查找原因，避免不合理使用。
4. 诊疗行为规范：医生的诊疗行为直接关系到医保基金的合理使用。是否存在无指征检查、治疗，诱导患者住院等情况。比如，一些医院为了增加收入，给患者开具不必要的检查项目，或者在患者病情未达到住院标准时，诱导其住院治疗。
医院可以建立临床路径管理制度，对常见疾病的诊疗流程进行规范，医生按照临床路径进行诊疗，减少不必要的诊疗行为。同时，加强对医生的职业道德教育，提高医生的自律意识。
4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）方式开展飞行检查。一旦发现医院在自查自纠中存在敷衍塞责、隐瞒不报、弄虚作假等行为，必将从重处理。这意味着，医院若心存侥幸，试图蒙混过关，最终将面临严厉的处罚，包括但不限于罚款、暂停医保定点资格、甚至追究相关人员法律责任。
医院应将此次自查自纠视为一次自我净化、自我提升的契机，组织专业人员，对照自查指南，全面深入开展自查。建立问题台账，明确整改措施和时限，确保每一个问题都得到妥善解决。唯有如此，才能在日益严格的医保监管环境中立于不败之地，真正为患者提供优质、合规的医疗服务，守护好老百姓的“救命钱”。
Links
