踝关节骨折对于骨科临床医生已不再陌生，在骨创中约占11%，在球类运动员中损伤更高，但该类骨折合并的损伤，尤其三角韧带断裂很容易被接诊医生忽略，导致手术失败。笔者查阅大量中外文献，发现对踝关节的解剖研究及成功治疗案例较多，然而对失败病例的报道及原因分析却不多，本文回顾本科最近收治的1例经过2次手术仍存在下胫腓分离、三角韧带断裂的病例并做原因分析。
临床资料
男性患者，22岁，主诉：外伤致右踝僵硬伴疼痛约1年。2014年、2015年历经2次手术，踝关节仍僵硬疼痛；2015年12月来本院就诊，查体：右下肢跛行，右足无内收、外展、内旋及外旋，跖屈及背屈较对侧明显受限。入院X片及入院诊断：下胫腓关节分离伴螺钉断裂、陈旧性距骨脱位、陈旧性三角韧带断裂。手术方法及术中所见：下胫腓螺钉断裂，关节间隙增宽，取出断钉。三角韧带明显挛缩，并嵌顿于距骨与内踝之间，复位距骨及下胫腓关节；在下胫腓关节上约3CM区，腓骨钩固定下胫腓关节后修复三角韧带。随诊7个月结果满意。见图1。
讨论
明确诊断 最初X片：①腓骨远端骨折线经下胫腓联合韧带；②距骨脱位；③下胫腓关节分离。本例属于Lauge-Hansen旋后外翻型，伴有三角韧带断裂，距骨脱位。下胫腓关节距离>4.5mm时应考虑下胫腓关节分离。本例全面诊断：腓骨远端骨折、下胫腓联合韧带损伤、下胫腓关节分离、三角韧带断裂，距骨脱位。见图2。
三角韧带的重要性 复合伤中，修复三角韧带，踝关节稳定率达57%；只处理骨折踝关节稳定率为31%。实验发现，三角韧带修复情况接近正常距骨则不会向外侧移位，但修复不满意距骨则有26%的概率向外侧或前方移位。在成功修复三角韧带的情况下，有73%的患者未修复外侧复合韧带，仍可以保持踝关节的稳定。
分析及思考 最大教训就是对三角韧带的诊断及认识不到位。2次手术均未解决三角韧带断裂及嵌顿，导致距骨继续脱位、下胫腓关节分离，术后踝关节不稳、功能丧失、螺钉断裂，给日后手术及功能恢复造成困难。对踝关节骨折，术中X片应注意：是否恢复踝穴的正常解剖关系，应对比评价；关节面是否和小腿纵轴线垂直；关节面轮廓是否满意。明确骨折分型，术中对下胫腓关节和内侧三角韧带检查可减少手术失败。
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