试点地区9成群众在县域内就诊，怎么做到的？卫健委权威解答

2021-12-01 阅读（2471）

国家卫健委基层司司长聂春雷，山西省卫健委党组成员、副主任张波，河南省周口市委常委、秘书长、改革办主任刘胜利，浙江省宁波市鄞州区副区长朱晓丽，安徽省淮北市濉溪县人民医院院长杨发武出席发布会，并回答媒体提问、介绍地方经验。

介绍进展和成效的同时，聂春雷也表示，目前，县域医共体建设在推进过程中存在一定困难和挑战，分别是：责任和认识问题，建立各方利益协同机制，如何避免县域医共体形成垄断、为群众持久提供优质高效的医疗卫生服务的问题。针对这些问题，各地卫健部门人员在介绍经验时都有所回应。

两年试点，建成4028个县域医共体，

71%试点达到紧密型标准

据介绍，在全国范围内推进县域医共体建设，最早可追溯到2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，明确指出要在县域组建医疗医共体，也就是县域医共体，推动优质医疗资源向基层和边远贫困地区流动。

文件印发后，各地结合实际，采取多种形式推进医共体建设，取得了一定成效。但还存在整合程度、推行力度不一，内部管理不够紧密，资源下沉、双向转诊效果不明显等问题。

为进一步规范县域医共体建设，2019年，国家卫健委启动紧密型县域医疗卫生共同体建设试点工作，确定山西、浙江2省，其他省份567个县（市、区，下同）共754个县为试点县。2021年，又增加新疆维吾尔自治区为试点省份。

试点工作开展两年来，国家层面出台了一系列指导文件、评判标准和监测指标体系等，并强力组织推动，重点是围绕建设责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体，形成县域一盘棋、管理一本账、服务一家人。

地区层面，29个省份制定了省级医共体建设文件，其中山西、浙江由省人大及其常委会立法出台地方法规，安徽、江西等8个省份以党委、政府名义印发，山东、河南等7个省份纳入对地方党政领导考核内容。

2020年，754个试点县中，符合紧密型县域医共体标准的达到535个，占比约71%。在国家确定的试点基础上，安徽、河南、广东、宁夏、新疆等省份已全面启动医共体建设工作，海南、西藏、云南、新疆生产建设兵团积极筹备全面推动。截至2020年底，全国共组建县域医共体4028个。

总体来看，推动县域医共体建设，县域整体服务效能提高，促进分级诊疗效果明显。2020年，医共体牵头医院出院患者三四级手术比例比2019年提高约3.5个百分点，达到42%；试点地区县域内住院人次占比、县域内就诊率分别比2019年提高了2.5个和6个百分点，达到78%、90%，与同期非试点县患者持续外流形成鲜明对比。

此外，试点地区医保资金使用效能提升、群众负担减轻。医共体牵头医院和基层医疗卫生机构医疗服务收入占总医疗收入的比例分别从2019年的63.0%和64.5%提高到2020年的66.8%和70.7%。通过实行医保总额付费、结余留用激励机制，医共体将更多工作转向健康管理，试点地区参保居民住院率从2019年的24%下降至2020年的15%。

政策制定和调整权限在县级以上，怎么办？

介绍进展和成效的同时，聂春雷也表示，紧密型县域医共体建设是一个新的运行体制的改革，在推进过程中还存在着一定的困难和挑战。首先是责任和认识问题，目前，在一些地方，特别是基层，卫生部门和医保部门，在认识上还没有形成共识。

“医改，不是‘愉快的郊游’，而是啃硬骨头、涉险滩。”刘胜利说。周口是千万人口大市，在脱贫攻坚过程中，相关部门发现因病致贫、因病返贫、因残致贫比例超过80%；基层医疗能力弱，大病外转率高、医保基金外流率超过40%，每年都有穿底风险。县级层面对于医改政策的理解与运用、改革试点的创新与突破，心有余而力不足。

为此，周口市成立了由市委书记和市长任党政双组长的领导小组，制订了“53211”工作模式（即医疗、医保、医药、医养、医改“五医联动”；改革资金投入、分配、激励三项政策；建好互联网医院、医共体健康信息管理两个平台；实施一项信息化支撑工程；建立一个以医共体为主体的管理体制和运行机制），全力打造紧密型县域医共体。

如今，周口市9个县市区均实现了医疗卫生机构人财物统管、县乡村一体的集团化管理运营模式。有媒体提问，紧密型县域医共体建设涉及多部门多项政策，包括价格调整、医保支付政策等等，周口在市级层面应如何支持？

刘胜利回答，周口市的经验是：卫健部门负责把各级医疗卫生资源合而为一，统领县乡村三级组建医疗集团；医保部门改革医保支付方式，建立“总额预算、季度预拨、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制；编制部门和人社部门在职称晋升、薪酬待遇等方面激励上级医疗机构人才下沉帮扶。

同时，发挥市级网络优势和统揽作用，上联省市三级医院和39家全国知名互联网医院。例如，周口以市中心医院高级卒中中心为点，向下辐射全市21个县级卒中中心，全市8000多名基层医生在线形成一张保护网。今年静脉溶栓已突破5000例、动脉取栓600多例。有效避免了4000多个家庭因病致贫、因病返贫的风险。

“市级层面针对县域改革的堵点、痛点、难点，负责逢山开路、遇水搭桥，向上协调、向下协助。聚焦人、财、物全面深化改革，哪里需要改就改哪里。”刘胜利说。

有的省份还出台了一些地方性法规，保障区域性医共体的建设发展。张波介绍到，《山西省保障和促进县域医疗卫生一体化办法》经省人大常委会会议通过，已于今年1月1日起实施，是全国首部关于“紧密型县域医共体建设”的地方性法规。该办法结合山西省实际，努力增强法规的地方特色，比如进一步提高村医待遇、规定乡村医生岗位补助标准等。

县域医共体会不会形成垄断？

人才怎么下沉？

“有人担心县域医共体建设会不会出现一家独大或者形成垄断，影响群众获得高质量、高效率的医疗卫生服务。”聂春雷表示，这是县域医共体建设过程中遇到的挑战之一。宁波市鄞州区也不例外。有媒体向朱晓丽提问：如何防止强了县级、弱了基层，强了医疗、弱了公卫的现象？

朱晓丽答，目前宁波市鄞州区有鄞州人民医院、鄞州区第二医院两家医共体。在强基层方面，医疗资源、医疗专家“双下沉”，共选派总院专家298名下沉基层一线，15家分院配备了16排CT等大型医疗设备；数字赋能，迭代升级“病理、超声、眼底筛查、动态血压”等十大远程医疗共享平台，建立6个慢病联合病房，有效提高“康复回社区”的基层承接能力。

在强公卫方面，疾控中心、妇幼保健所与医共体总院防保科“三结合”，公共卫生专业机构代管与医共体总院共管、医共体自管兼有，依托信息化手段开展疫情防控、慢病管理和应急处置。

截至目前，鄞州医共体累计双向转诊2.6万人次，远程会诊60万人次，网上问诊20万人次，药品配送入户15万人次，提供居家护理出诊服务4000余人次，群众在看病就医的过程中，实实在在感受到了数字化改革与医共体建设带来的看病更便捷、更优质的实惠与体验。

在人才下沉方面，各地在县域医共体建设中也积极探索经验。周口市委深改办联合人社、卫健部门联合出台《关于支持紧密型县域医共体医疗机构人才下沉的若干措施》，明确规定医共体内取得中级职称以上的医务人员在乡镇服务满一年，可优先或直接聘任；市健康服务集团、县医共体医院内医师在晋升高级职称时“凡晋必下”，必须到基层累计服务不少于一年。

淮北市濉溪县则建立了人才“引、育、留”机制。杨发武介绍，濉溪县出台了《濉溪县卫生系统急需紧缺人才引进工作实施办法（试行）》，建立人才培育机制，鼓励医师报考研究生和参加住院医师规范化培训，研究生毕业后回院的，给予学费报销、每月1000元生活补贴、缴纳“五险”以及给予5万元补助，完成住院医师规范化培训的享受硕士研究生待遇。县医院医师取得正高职称的，给予2万元奖励、每月1000元补助，门诊住院费用全部报销。

此外，濉溪县还建立了人才保障机制，落实安徽省编制周转池创新机制、公开选聘机制、“两个允许”机制、村医到龄退出机制等，通过加强人才队伍建设，提高了县级医院、基层医疗机构的能力，实现了从强“县级”到强“县域”的转变。

建设县域医共体，

医疗机构能有什么受益？

聂春雷认为，建立各方利益协同机制，也是县域医共体建设中的一大挑战。“医保基金是医共体内部医疗机构收益的重要来源，能否节约医保费用，让参与的单位共同受益，真正做到医共体实行医保基金的打包付费，结余留用，这个政策是非常关键的。”

朱晓丽介绍了鄞州医保支付政策在紧密型医共体的建设中发挥的作用。2019年，宁波市出台《推进县域医共体基本医疗保险支付方式改革实施方案》，使用原则为“总额预算、按月预拨、结余留用、超支分担”，实行按病种、按床日、按人头、按项目付费等多元复合式医保支付方式。

此外，鄞州职工医保年增长率为10%，居民医保年增长率为5%，周转金拨付由原一个月金额调整到两个月的金额，给予医共体更多的资金调配空间。

“这样一来，大家的利益捆绑在一起，医共体更愿意主动下沉资源，也促使管理更加精准有为，真正实现了利益与责任的共同体。2020年度，鄞州人民医院和鄞州区第二医院2家医共体合计留用金额达1.23亿元。”朱晓丽说。

在考评和激励方面，杨发武说，濉溪县将医保基金打包给医共体，结余按县乡村6∶3∶1比例进行三级分配；试点门诊慢性病结余按照县乡村2∶5∶3比例留用，鼓励卫生院、卫生室加强慢病和健康管理；包干公共卫生经费总额的5%用于医共体指导公共卫生服务支出。

此外，濉溪县对会诊手术、驻点帮扶、签约服务的医生给予补助；为镇村医疗人员提供免费进修；给予下沉医务人员奖励补助和分院院长奖励性绩效；卫生院院长绩效工资与县外病人减少情况、病人质量数量、慢病管理及居民健康状况挂钩；将医共体建设纳入县医院绩效管理等。

2017年以来，濉溪县医院医共体打包资金连续四年结余，达到9439.46万元，县医院人员支出占比保持在50%左右。

尽管过去改革取得了优异的成绩，但不能满足于现状，针对后续工作，聂春雷提出了五项要求：