基层医邦导读
肺炎是由多种病原引起的肺充血、水肿、炎性细胞浸润和渗出等病变。基层医邦结合《全科医师实用手册》，从肺炎的概念、诊断要点、处理要点、健康指导等方面进行了讲解。
【概 述】
肺炎是由多种病原引起的肺充血、水肿、炎性细胞浸润和渗出等病变。临床常见，可发生于任何人群。临床表现主要有发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难，肺部X线可见炎性浸润阴影。
按发病部位和范围不同可分为大叶性和肺段性肺炎、小叶性（支气管性）肺炎和间质性肺炎。
➤ 按发病方式不同可分为：①原发性肺炎；②继发性肺炎；③血源性肺炎；④吸入性肺炎；⑤阻塞性肺炎。
➤ 按病因学分类，可分为感染性与非感染性两大类。
1.感染性肺炎 以病原体不同又分为：①细菌性肺炎；②病毒性肺炎；⑧支原体肺炎：④真菌性肺炎：⑤其他病原体尚有立克次体（如Q热立克次体）、衣原体（如鹦鹉热衣原体）、弓形体（如鼠弓形体）、寄生虫（如阿米巴、肺吸虫、血吸虫、卡氏肺包囊虫）等均可引起相应性形体肺炎。
肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的急性肺泡炎症，为最常见的细菌性肺炎，多在机体抗病能力突然减低时发病，好发于青壮年男性和冬春季。主要临床特点有突然起病、寒战高热、胸南、咳嗽、咳血痰，典型X线表现为肺段、叶实变。随着抗生素的广泛应用，典型表现和大叶分布者已较少见
。
肺炎链球菌不产生外毒素，一般炎症消散后不留痕迹，病程7一l2天。
2.非感染性肺炎 包括：①化学性肺炎；②放射性肺炎；③过敏性肺炎；④结缔组织病肺炎；⑤药物性肺炎，某些药物对肺的损害。
此外，根据病情程度、临床经过、消散情况还可分为轻型、普通型、休克型、迁延型、消散不全型和机化型肺炎。
上述分类以病因学分类较为实用，因其可指导临床针对病因进行治疗，在诸多病因的肺炎中，以感染性多见，其中又以细菌性肺炎最为常见。近20年来由于广泛应用抗生素，肺炎的致病菌有很大变化，革兰阴性杆菌肺炎逐渐增多，目前医院内感染性肺炎中，革兰阴性杆菌（如绿脓杆菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌等）所致者在50%以上；而革兰阳性球菌感染有减少趋势，肺炎链球菌约占30%左右，葡萄球菌约10%。近几年来，军团菌肺炎开始在我国部分地区流行，已引起临床重视。
非细菌感染性肺炎中，病毒性和支原体性较多见，尤以支原体肺炎可占成人肺炎患者的20%以上。了解上述致病菌的变化对临床诊断治疗有参考价值。
【诊断要点】
多数患者起病前有诱因存在，如受寒、淋雨、醉酒、过度劳累、精神创伤，约半数病例先有上呼吸道感染等前驱表现。
1.症状
(1)全身症状：多数在健康状态下突然起病，以寒战、高热为首发症状，体温迅速上升可达40℃左右，常呈稽留热，伴周身酸痛，衰弱乏力。
(2)呼吸系统症状：咳嗽、咳痰，典型者初期为干咳或伴少量黏液痰：起病2-3天后，常有黏稠的铁锈色痰或血性痰；第4-5天则转为黏液脓性痰，至消散期则呈多量稀薄的淡黄色痰。胸膜受累则有胸痛，常为一侧胸刺痛，随咳嗽或深呼吸而加剧，患侧卧位可减轻，累及膈胸膜者可出现顽固性呃逆和剧烈上腹痛或肩背痛。
(3)其他症状：食欲锐减、恶心呕吐、腹部胀气。也可出现表情淡漠、烦躁不安、谵妄昏迷和脑膜刺激征等神经系统症状。
2．体征 由于病情以及病程经过不同，其体征可有很大差异，轻型病例常缺乏或很少阳性体征。典型者有高热面容、皮肤干热，约1/3患者出现鼻唇部单纯性疱疹。重症患者有呼吸困难、紫绀和典型的肺实变体征，即患侧呼吸动度减弱、语音震颤增强、叩浊音及病理性支气管呼吸音，闻及中小湿性啰音，部分有胸膜摩擦音。
3．并发症 并发感染中毒性休克者，其主要表现有四肢湿冷、紫绀、少尿、血压下降、末梢循环障碍；体温骤降于正常以下或持续不升；意识障碍、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷。具有这些临床表现者称为中毒型肺炎或休克型肺炎。
部分患者可并发纤维素性或浆液渗出性胸膜炎，偶有脓胸：少数合并中毒性心肌炎，可出现心动过速、早搏、房室传导阻滞及奔马律、肝肿大等心力衰竭表现；偶见脑膜炎和化脓性心包炎。由于抗生素的广泛应用，这些并发症已逐渐少见。
4.实验室和辅助检查 外周血白细胞计数显著增高，多在10一30xl09/L，中性粒细胞达80%以上，常伴核左移和胞浆内中毒颗粒，老年人约20%白细胞计数可正常或减低，但中性粒细胞比例仍有增高。痰涂片革兰染色可检出成对或短链状球菌，如见到细胞内菌体则更有价值。痰培养可获得肺炎链球菌生长，早期血培养阳性率约20%。重症患者可伴低氧血症及酸碱平衡紊乱。
X线检查，早期仅见肺纹理增多，或受累段叶有淡薄模糊阴影；实变期可见与肺段叶分布—致的大片状均匀的密度增高阴影，常以叶间胸膜为界，边缘清楚，因病变限于肺泡，无支气管受累，故其间可见支气管气道征。
5.肺炎链球菌肺炎的诊断 ①存在诱因，如受凉、淋雨、醉酒等；②突然起病，寒战高热；③咳嗽、气急、咳血痰和胸痛；④肺实变体征；⑤胸部X线显示段叶性均匀一致的大片状密度增高阴影：⑥外周血白细胞及中性粒细胞显著增高，痰、血培养获得肺炎链球菌，可确立诊断。
6．鉴别诊断 随着抗生素的广泛应用，典型病例逐渐减少，一些早期、轻型及老年患者常常不属于典型病例，需与以下疾病鉴别。
(1)干酷性肺炎：病程长，有结核中毒症状：常侵犯上叶并出现空洞和支气管播散；痰涂片抗酸杆菌阳性。
(2)早期急性肺脓肿：出现大量脓臭痰并常伴咯血；肺内出现空腔和液平面：病程长，完全吸收需6周以上。
(3)其他感染性肺炎
➤1)金黄色葡萄球菌肺炎：起病急，病情重，常伴脓毒血症，并有多发迁徙性病灶和多量浓痰。
➤2)革兰阴性杆菌肺炎：如克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌肺炎，多发生于慢性心肺疾病、年老体弱和免疫功能低下的患者，且多为医院内感染，确诊有赖于痰和血培养。
➤3)支原体肺炎：春季多见，起病缓慢，一般病情较轻，以顽固性剧烈咳嗽为突出症状，血清学检查及病原体分离有重要鉴别价值。
➤4)军团菌肺炎：由嗜肺军团杆菌引起。起病缓慢，可经2～10天潜伏期后突然发病。可有高热、寒战、咳嗽、胸痛、少量黏液痰，x线多为一侧或两侧散在斑片状类圆形阴影。血清学检查及痰找病原体有鉴别价值。
(4)肺癌：支气管癌可并发阻塞性肺炎，也多呈段叶分布，其特点为：常在同一部位反复出现炎症且消散缓慢；于肺门附近常见团块阴影，易发生肺不张；反复查痰可发现癌细胞；纤维支气管镜可窥见支气管内新生物，同时作活检多可确诊。
(5)其他疾病鉴别：胸痛者需除外肺梗死、结核性胸膜炎等疾病，一般经X线及全面检查多能鉴别。
【处理要点】
1.加强护理及支持疗法 卧床休息，供给足量蛋白质、维生素、热量和水分；注意监测呼吸、血压、体温、脉搏和尿量，早期发现休克现象；高热者以物理降温为宜，一般不用可引起出大汗的退热剂，干咳、胸痛剧烈者可口服磷酸可待因15’30mg，以缓解痛苦：适量补充液体和电解质，要求尿比重<1.020，血清钠不超过145mmol/L，呼吸困难伴缺氧者及时供氧。
2．抗菌药物 应尽早应用抗菌药，不宜等待细菌学结果，多数肺炎球菌对青霉素敏感性高，应首选青霉素G，较轻病例用80万单位，每日3-4次，肌内注射，重症每日800万-1 200万单位，分2-4次静脉滴注，为保持有效浓度，每次应于1小时内滴完。对青霉素过敏者可用红霉素1.2～ 1.5g/d，或林可霉素1.8g/d，静脉滴注，重症可选用第一代（头孢唑啉、头孢噻吩）、第二代（头孢呋辛）头孢菌素。一般3-4天退热，疗程7～10天，或用至热退后3天改口服制剂，如复方新诺明lg，每日2次。此外，中药方剂：鱼腥草、鸭跖草、半枝莲各30g，发热高者拥野荞麦根、虎杖各15g，有较好的清热解毒作用，常能2-3天退热，可与抗菌药物配合应用。
3．休克型肺炎 并发休克者属重症肺炎，因此必须及时抢救，加强护理。
(1)采用抬高床脚、注意保暖、高流量供氧，严密监测呼吸、血压、心率、心律、体温变化，及时测定血pH、电解质和氧分压等指标，记录液体出入量，尤其是观察尿量。
(2)补充血容量，可先在1-2小时内快速输入低分子右旋糖酐或706代血浆500～1 000ml，保持每小时尿量30- 40ml，以尽快使血压回升。
(3)应用足量抗菌药物，青霉素G日用量需1 000万单位以上，必要时应用氨苄青霉素8一10g/d或头孢菌素类药物，或联用二三种广谱抗菌药物；因末梢循环障碍，故均宜静脉给药。
(4)应用糖皮质激素，病情严重或经上述疗法休克仍未纠正时，宜尽早加用氢化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg静脉滴注，必要时可加大剂量，有利于缓解中毒症状，改善病情及回升血压，但宜短期使用。经上述抢救血压平稳，中毒症状改善，立即送往医院。肺炎链球菌肺炎多数预后良好，经合理治疗2周左右多可康复。但年老体弱、原有慢性疾病、病情严重并发休克者预后较差。
【健康指导】
➤预防措施包括：①预防上呼吸道感染，平时加强耐寒锻炼；②避免淋雨受寒、醉酒、过度疲劳等诱因；③积极治疗原发病，如慢性心肺疾病、慢性肝病、糖尿病和口咽部等疾病。④有条件可注射肺炎免疫疫苗，尤其是老年人。
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