摘要：大连市第六人民医院“慢病健康管理中心”(肝康家园)自2016年成立以来，已有4838名患者报名成为会员，医院为这些患者分别建立了个人档案，并定期进行随访和治疗。...
一位20多年肝硬化的患者，自2016年加入大连市第六人民医院“慢病健康管理中心”后，在专业医生的指导下定期进行复查和治疗。2016年6月经CT、MRI等相关检查显示：肝脏多发不良结节影。考虑患者病史和检查情况，医生高度重视，后经过密切随诊，半年后确诊其为原发性肝癌早期并进行了积极的治疗，患者目前恢复良好。
大连市第六人民医院“慢病健康管理中心”(肝康家园)自2016年成立以来，已有4838名患者报名成为会员，医院为这些患者分别建立了个人档案，并定期进行随访和治疗。
大连市第六人民医院慢病健康管理系统采用跨平台数据库技术，将院内的HIS、LIS、PACS、电子病历等信息系统高度集成，建立安全高效的诊疗数据中心，使病情多角度测评、患者健康管理、科研数据检索、个性化患者指导、积木式患者教育等医疗及服务环节高效便捷、有据可依。慢性肝病患者凭身份证、医保卡或居民健康卡在门诊挂号就诊，医院从HIS、LIS和PACS(影像信息系统)中，按患者身份证号调取其自然信息、主要疾病摘要及卫生服务记录、检验检查结果及病理资料，自动生成会员个人电子健康档案，医生可以及时查阅、直接调取患者的诊疗信息，全面了解会员基本信息、临床表现、用药情况、相关检验检查结果，进行诊断修订、并发症判断以及治疗保健指导等。同时，利于医生及时准确调整会员个体化诊疗随访方案，为患者提供更加规范、科学、精准的诊疗服务。
大连市第六人民医院即将开通的会员APP，可以实现患者在线管理，可线上预约门诊就诊，在线咨询并得到回复和建议。该系统与医院LIS(检验信息)系统对接，患者可以在家通过互联网登录查询本院检查结果;系统将会员患者按照主要疾病进行分类，定期推送用药指导、饮食行为指导及健康教育等，使患者在家就能享受网络化家庭医疗咨询服务，节省患者就医费用及就医时间，减轻了患者负担，落实了家庭医生签约服务，满足了人民群众日益增长的医疗服务需求，对促进全民健康起到了积极的推动作用。
高端的信息技术 为慢性肝病患者提供更便捷医疗服务
大连市第六人民医院“慢病健康管理中心”的成立是医院从服务患者的实际需求出发，不断强化肝病诊疗技术、多学科全面发展，有能力做到更精准地为肝病患者提供医疗服务的具体体现。市六院肝病学科为大连市一级医学重点学科，是东北地区为数不多的包括肝病内科、肝病外科、放射介入科、内窥镜中心、传染病ICU及血液净化等功能齐全、技术精湛的肝病多专业综合诊疗学科。医院自2015年开始开展肝病多学科协作诊疗模式——MDT，可对肝脏肿瘤或上消化道出血的肝病患者的病情及整体情况，做出科学准确的评判，并制定出适合患者的个体化、精准化治疗方案，包括内科保肝、抗病毒、免疫调节、中西医结合治疗;外科手术、肝动脉介入治疗、局部射频消融等治疗。对肝硬化、脾功能亢进、上消化道出血患者通过MDT诊疗，可根据情况施行食道胃底静脉曲张硬化术;外科脾切除加贲门周围血管离断手术;经皮经颈静脉肝内门腔静脉分流术和经皮胃冠状静脉栓塞介入治疗等多种治疗手段。
医院参与实施上消化道出血MDT诊疗的内窥镜中心，是东北地区食管胃静脉曲张出血硬化术培训基地，对于肝硬化上消化道出血预防治疗亦具有丰富的临床经验，在东北地区处于领先水平。
多学科综合诊治 为肝病患者提供精准医疗服务
据统计，我国现有慢性肝炎病毒感染者约1.2亿，其中乙型肝炎病毒感染者9000万，丙型肝炎病毒感染者3000万。尤其随着生活方式的不断改变，肥胖、饮酒、熬夜等因素导致的非酒精性脂肪性肝病患者也日趋增多。据报道，我国每年有近40万人死于慢性肝炎相关疾病。而慢性肝病早期往往无明显临床症状，待出现临床症状时多数患者病情较初期有明显进展，对预后影响较大。
大连市第六人民医院对慢性肝病实现全病程科学、规范化管理, 是推动由疾病诊疗向健康促进转变的有效方式之一。
2016年3月医院“慢病健康管理中心”正式成立运行。中心为每一名慢病会员建立详细的个人健康档案，制定个体化随访治疗方案，并坚持以病人为中心，为患者及其家属提供医疗保健服务，把“预防控制疾病的发展”贯穿到疾病发展中的每个阶段，给予肝病患者长期、规范、个体化、精准化的医疗服务。同时，中心还积极创建了医患交流信息平台，新建立的“肝康家园”微信群，每日发布肝病科普文章、各类肝病诊疗指南及医保政策信息，对慢病会员共同关心的问题集中答疑解惑，提供方便快捷的健康教育;组织医学专家进行专题讲座、开展肝病义诊活动、专家现场答疑等。此外,还通过短信、电话等方式，提醒患者按时、按需来院就诊。
国家“十三五”规划中提出了“以疾病治疗向健康促进转变”要求，2016年全国卫生与健康大会上习近平总书记又再次强调，要坚定不移贯彻“预防为主”方针，坚持防治结合、联防联控、群防群控，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务。
大连市第六人民医院通过慢病健康管理工作，将以往患者病情加重后再寻找医生的被动医疗服务转变为给予肝病患者及高危人群规律随访、健康指导、定期检查、规范治疗等全程化、主动化服务，达到“早期干预、早期发现、早期诊断、早期治疗”的目的，减少终末期肝病及并发症的发生，降低个人、家庭及社会医疗成本，促进家庭幸福、社会发展、经济稳定，成为实现精准医疗的基础和保障。
贯彻“预防为主” 推动疾病诊疗向健康促进转变
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