各市卫生健康委：
为指导各地做好慢阻肺、冠心病、脑卒中患者家庭医生签约服务工作，我委研究制定了《慢阻肺、冠心病、脑卒中患者家庭医生签约服务个性化服务包参考目录（2021版）》，现印发给你们，并就做好有关工作通知如下：
一、充分认识重要意义。慢阻肺、冠心病、脑卒中等疾病发病率高、致死率高、致残率高，严重影响人民群众健康。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》提出减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，并要求优先把慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等患者分级诊疗。《健康中国行动（2019-2030）》将慢性呼吸系统疾病防治行动、心脑血管疾病防治行动作为重要内容予以部署。开展好慢阻肺、冠心病、脑卒中患者家庭医生签约服务，对于提高人民群众健康水平、落实分级诊疗制度、减轻家庭和社会负担具有重要意义。
二、大力推动患者签约。各地卫生健康行政部门要高度重视，将慢阻肺、冠心病、脑卒中患者纳入签约服务重点人群，鼓励基层医疗卫生机构积极开展患者签约。实施基层呼吸系统疾病早期筛查能力提升项目的基层医疗卫生机构要全部开展慢阻肺患者签约，“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理试点地区基层医疗卫生机构要广泛开展冠心病、脑卒中患者签约，设置康复医学科或具备相应康复医疗能力的基层医疗卫生机构要积极开展脑卒中患者签约，将上级医院出院的脑卒中患者纳入签约服务范围，重点提供居家康复医疗、日间康复训练、康复指导等服务。
三、积极用好参考目录。基层医疗卫生机构要结合当地家庭医生签约服务支付水平和本机构服务能力，科学设计慢阻肺、冠心病、脑卒中“菜单式”个性化签约服务包，供患者自主选择服务项目，实现自由组合式签约。各地可参照“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理试点有关要求，依托慢阻肺、冠心病、脑卒中患者签约服务，探索建立三级协同服务模式。
四、着力提升服务能力。各地卫生健康行政部门要通过医共体建设、三级协同管理、远程技术支持、强化教育培训等途径，提升基层医疗卫生机构慢阻肺、冠心病、脑卒中的机会性筛查和干预能力，逐步完善功能评估、规范诊疗、长期管理、残疾康复等服务，为患者提供防、治、康、管的全流程健康管理服务。要及时掌握工作进展，做好工作推进措施、进展情况和工作成效等总结。
实施过程中发现的问题和相关意见建议，请及时报省卫生健康委基层卫生健康处。省卫生健康委将定期开展监测统计，了解各地工作进展情况。
联系人及联系方式：张琳 0531-51766173
点击查看 | 附件：慢阻肺、冠心病、脑卒中患者随访记录表（参考样表）
山东省卫生健康委基层卫生健康处
2021年11月30日
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