6月29日，国家医保局通报了2021年第四期违规结算医保基金典型案件，涉及两家卫生院和一家县级医院。
又两家卫生院，被国家医保局点名通报
被通报的卫生院、县医院违规行为整理如下：
经江西省上饶市医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现铅山县广慈医院存在串换药品、串换诊疗项目、超标准收费等违规结算医保基金行为，涉及医保基金107957.50元。
当地医保部门处理如下：1.依据协议约定，追回上饶市铅山县广慈医院违规结算的医保基金;2.针对串换药品、串换诊疗项目、超标准收费，涉及金额合计94997.5元，并处以2倍行政罚款189995元;针对检验项目血清载脂蛋白α测定记录不吻合，涉及金额12960元，并处以行政罚款1万元。对该院行政处罚合计199995元;3.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金107957.50元已全部追回，罚款199995元已全部到账。
经湖北省医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现随县唐县镇中心卫生院存在不合理收费、过度检查、不合理用药、超限制用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金552620元。
当地医保部门处理如下:1.依据协议约定，追回随县唐县镇中心卫生院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。当地卫健部门对该院当事人做出了行政处罚决定。目前，该院违规结算的医保基金552620元已全部追回。
经广东省河源市医保局收到审计查询函后调查，发现东源县仙塘镇卫生院存在为本院职工办理挂床住院、部分患者住院涉嫌轻病住院、小病大治等违规结算医保基金行为，涉及医保基金866900元。
当地医保部门处理如下：1.依据协议约定，追回河源市东源县仙塘镇卫生院违规结算的医保基金;2.对该院处以罚款1052400元。目前，该院违规结算的医保基金866900元已全部追回，罚款1052400元已全部到账。
而结合前三期国家医保局通报情况来看，基层医疗卫生机构被抓典型的并不在少数。
经广西壮族自治区医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现南宁市隆安县人民医院存在重复收费、串换收费、分解收费、多记费用、套餐式检查、超范围用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金9831778.43元。
当地医保部门处理如下:1.依据协议规定，追回隆安县人民医院违规结算的医保基金；2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金9831778.43元已全部追回。
经宁夏回族自治区医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现固原市西吉县人民医院存在串换收费、分解收费、多记费用、超范围治疗等违规结算医保基金行为，涉及医保基金4539843.3元。
当地医保部门处理如下:1.依据协议规定，追回西吉县人民医院违规结算的医保基金；2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金4539843.3元已全部追回。
经长春市农安县医保局调查，发现农安县鸿泰医院涉嫌通过伪造病历票据、虚假住院、冒名住院等手段骗取医保资金，涉及1058991.06元。
当地医保部门处理如下;1.追回鸿泰医院违法所得医保资金；2.解除鸿泰医院医保定点服务协议；3.将该案移交公安进一步处理。目前，该院违法所得医保资金1058991.06元已全部追回。
经泸州市泸县医保局调查，发现泸县石桥镇卫生院存在低标准住院、无指征用药、超适应症范围用药、重复检查、套餐式检查、超标准收费用等多项违规使用医保资金行为，涉及345039.84元。
当地医保部门处理如下：1.追回泸县石桥镇卫生院违规所得医保资金；2.暂停该院中医理疗科医保服务3个月；3.将该案移交泸县纪委监委进一步处理。纪委监委经研究处理如下：1.院长尹某某受党内警告处理；2.副院长唐某某受党内严重警告处理；3.医生梁某某和徐某某受党内严重警告处理；4.医生王某某和胥某某受行政记过处理。目前，该院违规所得医保资金345039.84元已全部追回。
经红安县医保局与公安局联合调查，发现七里坪镇中心卫生院国医堂（康复治疗科）员工曾某某于2018年8月1日至2019年5月25日，通过伪造病历文书方式骗取医保基金的事实，该案违法所得资金被追回并返还医保中心基金账户。
经法院审理判决：被告人曾某某犯诈骗罪，诈骗金额为264927.12元，判处有期徒刑三年六个月，并处罚金人民币10万元。
经唐山市丰润区医保局调查，刘家营乡卫生院医保专管员兼药房收费员年某某涉嫌在2018年期间通过虚报住院信息骗取医保基金。该案移交公安后，经公安部门进一步调查固定了有关证据，确定以上违法事实，追回违法所得资金44884.65元。
经当地法院审理判决如下：被告人年某某因涉嫌贪污罪，判处有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币10万元。
经绥化市医疗保障局调查，望奎县惠七满族镇卫生院于2018年通过伪造病历检查报告单，骗取医保基金20.60万元，同时经医疗专家审核17份病历为诊断无依据，医药费核销医保基金3.53万元。
绥化市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送犯罪案件的规定》（国务院令第310号）第三条，责令退回医保基金24.13万元，处二倍罚款48.26万元；并将该案通报卫生健康部门，移送公安机关处理。
“随着医改步伐的加剧，继合作医疗与医保合并后，又将药品采购与付费权交到了医疗保障局。而这一切的改革举措都预示着医疗行业一个新的时代到来——医保时代。”
那么在“医保时代”下，医保“事故频发”的基层医疗机构在如何生存，基层医生又该如何自保？
从媒体公开报道的情况来看，基层的骗保情况是较为普遍的。
近日，据赣州市医疗保障局曝光，今年以来全市18个县区，16个卫生室有骗保行为，只有2个县区没有卫生室上黑名单。
一个市尚且如此，那么放眼全国基层骗保的数据显然是不容乐观的。
而庞大的骗保数据背后，一方面是目前医疗机构的医保监管亟待加强，而于基层而言，我们是不是也该反思一下，究竟是什么原因诱使基层医疗机构大规模骗保？
基层医疗机构骗保最大的动机，就是“钱”，又是对村卫生室而言。基层医生的基本工资过低，每日经手的医保很容易成为创收最直接的首选。
故而在更加严格的医保监管之下，只有提升基层待遇，落实基层各项补助保障，才能稳固住基层队伍，让“基层就是动不动就处罚，还没有钱拿”的抱怨销声。
目前国家划拨的医保骗保红线为以下14项：
然而这些红线并没有具体细则，如“串换”、“超量用药”等。
以“超量用药”为例。很多基层医生并非有意多开处方，而是在跟师学习或从教科用书上参考的用药建议。
“就奥美拉唑来说，说明书上是治疗胃溃疡的，可内科书上在慢性胃炎的治疗当中是推荐用药，但到了我们这里却成了“被扣钱”的理由，因为说明书上没有“用于治疗慢性胃炎”的说法！难道所有的病都必须按照说明书来治疗？那还要医生考取执业医师证有何用？”
区别于“有意”的欺诈骗保，因为一些细则未定，或是政策不明，很多基层医生并不能清楚的知道哪种处方属于超量，哪项行为属于串换，也因此部分基层医疗机构在无形中也沾上了骗保的污点。
在“医保时代”下，种种客观矛盾仍待解决。但是基层医生想要自保，就必须坚守底线，如有误伤，问心无愧即可。
以下为一位基层医生的经验之谈，代表了基层医生们的心声：
“在医保报销方面，不要在限额总费用，更不要去纠结自费药品占到了多少，只要明确告知、患者同意，就算全部自费，也没有什么不可以的，毕竟患者除了钱，更为看重的是怎么能解决自身的病患。”
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