（二）肱骨干骨折
肱骨干骨折指肱骨外科颈以下1～2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折，占全身骨折的（3）1％。多发于骨干的中部，其次为下部，上部最少。中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。常见伤肢局部肿胀，疼痛，畸形，骨折端有明显压痛，骨擦音。伤肢活动功能障碍。拍摄X线正侧位片可明确骨折的部位、类型和移位情况。
【治则治法】手法复位夹板固定。
【常用手法】拔伸法、端挤法、提按法、触碰法、旋转法等。
【操作步骤】
对肱骨干骨折没有移位或移位不大者，只需用四块小夹板加纸压垫固定，防止骨折移位即可。但对有明显移位的骨折，应认真进行手法整复，然后再用小夹板加纸压垫固定。对粉碎性不稳定性骨折，或复位后难以固定多段性骨折，可使用外固定支架进行固定术。对严重的开放性骨折，或骨不愈合，以及并发神经、血管损伤者应进行开放手术治疗。
1.肱骨上1/3骨折伤员端坐位，一助手用两手握住伤侧的腋窝及肩部固定，另一助手用双手握住伤肢的肘部，并把伤员的手腕搭在自己的前臂上，进行顺势拔伸，术者立于患侧外后方，触摸骨折断端后，用两手的拇指压住骨折远段的外侧，余指抱住骨折近段的内侧，当感觉到助手已将重叠的骨段拉开时，便把骨折远段向内推，把骨折近段向外提，用力点放在骨折远段，使骨折部轻微向内成角，与骨折近段靠拢，然后把力的重点转向骨折近段并向外提拉，通过推提的作用力使骨折复位。（见图12）
图12 肱骨干上1/3骨折整复法
2.肱骨中1/3骨折两助手如上法固定伤肢，然后徐徐用力顺势拔伸，术者站在患侧的外方，用两拇指压住骨折近段的外侧，余指抱住骨折远段的内侧，当感觉到助手已将重叠骨折拉开时，顺势把骨折近段向后内推，把骨折的远段向外提进行复位。
3.肱骨下1/3骨折多为斜形或螺旋形骨折。在整复时，可由术者一手固定骨折的近段，一手拿住骨折的远段，在助手的协同下先矫正骨折旋转移位，助手把骨折远段向后旋，术者把骨折近段向前旋转，待旋转移位纠正后，再由术者用两手掌在骨折的前后方用力挤压、靠拢，使骨折面紧密接触。
肱骨干骨折，多由较大外伤暴力所造成，由于受肩部和上臂肌群的牵引作用力关系，故在不同部位发生的骨折，其移位方向也有所不同。凡有骨折明显移位者，均应选择适当的时机进行手法整复，原则上越早越好。骨折发生后的l～4小时之内最佳，此时组织未发生严重水肿，肌张力不大，在这段时间内进行整复常比较容易获得良好对位。而且骨折早期整复后，能加速局部组织血液循环，利于肿胀消退，促进骨折的愈合和肢体功能恢复。但对有严重软组织损伤或并发有桡神经损伤者，则先予以适当的固定，抬高患肢，观察肢端血运，然后视其肿胀消退情况，方予手法整复骨折。对螺旋形、粉碎性骨折以及骨折面背靠背移位者，应在麻醉下行手法整复。对折面背靠背移位者，一助手固定骨折近端，一助手固定骨折远段，不要用力牵引，在肌力松弛状态下，术者应用回旋手法进行整复骨折。若为粉碎性骨折，术者则应用端挤、提按等手法进行复位。手法切忌粗暴和远段助手的过度牵引，避免加重损伤肢体和导致桡神经损伤。若为不稳定型骨折，可作上肢前臂皮肤牵引，伤肢置外展肘关节半屈曲位，维持牵引，利于骨折对位和愈合。
（三）肱骨髁上骨折
发生在肱骨下端肱骨内、外上髁上方2cm以内的骨折。以肘部疼痛，肿胀明显甚至有张力水泡，肘部畸形，活动障碍为主要表现。多发于10岁以下儿童。可分为伸直型和屈曲型。
【治则治法】手法复位夹板固定治疗。
【常用手法】拔伸法、端挤法、提按法、触碰法、屈伸法等。
【操作步骤】
1.对伸直型的手法整复：采用局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。伤员取坐位，一助手握住伤肢的上臂，另一助手握住伤肢的前臂，并顺势作拔伸，矫正重叠移位。对尺偏型骨折、远折段旋前伴有向尺侧移位的，则在助手的拔伸下，术者一手握住近折段，另一手握住远折段，用端挤的手法，把远折段旋后、近折段旋前，在矫正旋前畸形的同时，两手相对挤压，把骨干向内推、远折端往外端，即可矫正尺侧的移位（见图13A）。如是桡偏型骨折的，把远折端往内推、近折段向外端。内外侧的移位矫正后，术者接着用双拇指按住肘后方的远折段及鹰嘴，并向前推顶；余指环抱肘前方的近折段，向后拉压，并令远端的助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可闻到骨折复位的骨擦音。此时，将肘关节屈曲成90º，触摸伤部的前后方和内外侧，如在骨折的远、近端摸不到骨突畸形，折端稳定，无骨擦音，鹰嘴没有向内侧偏移，则提示骨折已复位（见图13B）。此时，术者改用屈伸的手法，即一手固定骨折部，另一手握住伤肢的前臂，并将肘关节置于90～120º的位置上，跟着将前臂向桡侧伸展，使骨折断端的桡侧骨皮质互相嵌插或使远折段稍向桡偏，以防止肘内翻发生。同时应注意，拔伸力不宜过大，以免将远折段过度推向肘前方，或骨膜受到广泛的剥离，影响骨折端对位的稳定性。
图13A 伸直型骨折矫正内外侧移位 图13B 伸直型骨折矫正前后方移位
2.对屈曲型的手法整复：伤员取坐位．一助手握住伤肢的上臂中段，另一助手握住伤肢的前臂，置肘关节屈曲约100º，前臂旋后位。术者一手以虎口固定鹰嘴，拇指及其余四指分别置于外髁和内髁以握稳肘部；另一手的拇指按住近折段的后方，余指按住折段的前方。然后在两助手的协同下，把近折段向前方提升，将远折段向后下方推送，令助手徐徐伸肘予以复位。（见图13C）
图13C 屈曲型骨折矫正前后方移位
（四）肱骨外髁骨折
本病多由间接暴力所致，跌倒时手部先着地，肘关节处于外展位或内收位均可引起肱骨外髁骨折，大多数发生在5-10岁儿童。常见伤后肘部明显肿胀，疼痛，肘关节呈半屈伸位，肘关节活动功能障碍，相当于肱骨外髁位压痛明显。肘关节横径增宽（两侧对比），肘后三点关系发生改变，作肘关节伸屈或异常外展活动时疼痛加剧。在肘外侧可发现骨突隆起。肘关节X线片检查。
【治则治法】手法复位夹板固定治疗。
【常用手法】拔伸法、端挤法、提按法、屈伸法等。
【操作步骤】
1.无明显移位的肱骨外髁骨折，仅用上肢直角夹板固定及肘“8”字绷带固定，屈肘90°，前臂悬于胸前，2～3周后去除夹板固定，进行练功活动。
2.轻度移位型骨折：伤员取坐位，屈肘120°。一助手在伤员的后方环抱伤肢的上臂。术者在伤员的前方用一手的拇、示指固定骨折片，若骨折片向后上方移位，把骨折片向前下方进行推压，若骨折片向前下方移位，则向后上方推送。另一手握住伤肢的腕部将前臂内收旋前，骨折片便能平复。对尚有残余移位，可由术者用一手的拇、示指固定骨折片，另一手握住前臂，并将肘关节进行反复的轻柔的屈伸的手法，以矫正残余移位，直至骨折片稳定且无骨擦音时为止。然后作小夹板固定。
3.翻转移位型骨折：
（1）摸认骨折片并将它推向后方：患者取仰卧位。助手站在伤肢的后方，两手环抱伤肢的上臂，将上臂固定。术者在伤肢的前方，以左手紧握伤肢的腕部，并把前臂置于后旋位、肘关节处在半屈半伸的120°左右；用右手的示指和拇指仔细地触摸骨折片的滑车端和外髁干骺端，以辨清移位的方向和翻转的程度。对局部肿胀较甚者，可用拇指的指腹轻柔地按压肿胀处，使瘀肿散开，直至骨折片触摸清楚为止。接着在将腕关节背伸的同时内收前臂，右手的拇、示指尽量把骨折片往肘后方推送。在推送的过程中矫正横轴的旋转，使之变成单纯的向后翻转移位。
（2）扩大肱桡关节间隙：把骨折片推向肘后方之后，术者徐徐进行加大前臂内收的角度，以达到尽量扩大肱桡关节后外方的间隙，继而把骨折片的滑车端稍向前推压，使其接触近折的骨折面。这时用右手的拇指固定，利用这点作为再翻转的支点。
（3）翻转骨折片复位：紧接着迅速将前臂旋前、外展、屈肘，将骨折片向前、向上、向内转推送。通过对骨折片的推送及前臂伸肌总腱的协同作用，如感到骨折片从肘后方弹跳向前的响音，提示骨折片已翻转倾人关节内而归纳原位。
（4）屈伸纠正：如果骨折片尚有轻度的向外移位或倾斜，可用右手拇指固定骨折片，左手将前臂旋后，徐徐伸直肘关节，并将前臂作内外摆动、肘关节作轻度屈伸活动，残余位就会得到矫正。在扩大肱桡关节间隙时，如果感到骨折片确实已与近折段接触，也可采用下法：即边固定骨折片，边徐徐将肘关节屈成90°，接着用力将前臂交替牵拉推送；这时助手协同术者将上臂作对抗牵引，使肱桡关节间隙呈抽屉样开合。这样，骨折片受到。桡骨小头的间断碰撞，借助后旋肌及伸肌总腱拉力的调整，也能得到复位（见图14A、图14B、图14C、图14D、图14E、图14F）。对前移翻转型的整复首先把骨折片向肘后方推按，使之变为后移翻转型骨折，然后再按后移翻转型骨折的方法进行复位。
图14A 摸认骨折片
图14B 把骨折片推向后方矫正横轴旋转
图14C 扩大肱桡间隙
图14D 翻转骨折片复位
图14E 屈伸矫正残余移位
图14F 抽屉样开合整复法
（五）尺骨上段骨折合并桡骨头脱位
尺骨上段骨折合并桡骨头脱位也称蒙氏骨折，可由直接暴力或间接暴力引起，而以间接暴力所致者为多。根据暴力方向及骨折移位情况，临床上可分为伸直、屈曲、内收三型。常见伤后肘部及前臂肿胀、疼痛明显，局部压痛，肘关节呈半屈伸状，肘关节活动功能障碍。肘关节横径增宽（两侧对比），作肘关节伸屈或异常外展活动时疼痛加剧。在肘前、后、外侧可发现桡骨头隆起。凡有移位的尺骨干单骨折尤其是上1/3骨折的X线照片须包括肘关节，以免遗漏肱桡关节脱位的诊断。这种漏诊临床上较常见，待发现时已失去手法复位时机，造成复位困难。
【治则治法】手法复位夹板固定治疗。
【常用手法】拔伸法、端挤法、提按法、屈伸法等。
【操作步骤】
有移位新鲜骨折，我们认为均能采用手法复位，且治愈率高。骨折整复时间越早越好，最好争取在软组织明显肿胀之前，予以手法复位。一般在l周内进行复位，成功率较高，功能恢复好，半月内仍可试行手法复位，半月后复位成功率很低，功能恢复也差。对陈旧性骨折畸形愈合者，成人可行桡骨头切除术，儿童则须切开复位，将桡骨头整复、环状韧带重建、尺骨骨折复位内固定。对于伸直型蒙氏骨折先整复桡骨小头脱位，然后整复尺骨骨折。对于屈曲型蒙氏骨折先整复尺骨骨折，后整复桡骨小头脱位。蒙氏骨折属不稳定型骨折，尺骨骨折端易移位成角导致桡骨小头再脱位，影响前臂旋转功能，复位后维持固定较难，临床中应注意桡骨小头的解剖位置及肱桡关节解剖关系，及时作X线检查。蒙氏骨折整复后，前臂应旋后位固定，两周后改为中立位固定，3周后可作屈肘90°固定。
原则上先整复桡骨头脱位，后整复尺骨骨折。患者平卧，前臂置中立位，两助手顺势拔伸，矫正重叠移位，对伸直型骨折，术者两拇指放在桡骨头外侧和前侧，向尺侧、背侧推挤，同时肘关节徐徐屈曲90°，使骨头复位，然后术者捏住骨折断端进行分骨，在骨折处向掌侧加大成角，再逐渐向背侧按压，使尺骨复位；对屈曲型骨折，两拇指放在桡骨头外侧、背侧，向内侧、推按，同时肘关节徐徐伸直至0°位，使桡骨头复位，有时还可听到或感觉到桡骨头复位的滑动声，然后向背侧加大成角，再逐渐向掌侧按挤，使尺骨复位；对内收型骨折，助手拔伸同时，外展患侧的肘关节，术者拇指放在桡骨头外侧，向内侧推按桡骨头，使之还纳，尺骨向桡侧成角亦随之矫正。新鲜骨折一般均能成功手法整复。陈旧性骨折15天内者，也可麻醉下手法复位。
（六）桡骨下1／3骨折合并下桡尺关节脱位
桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位（盖氏骨折），是上肢较常见的损伤。桡骨干由中段移行至下1/3后逐渐变为粗大且向外后呈生理性的弯曲，为应力上的弱点。下桡尺关节的稳定性主要由坚强的三角纤维软骨与较薄弱的掌、背侧下桡尺韧带维持。常见伤后前臂及腕部肿胀，压痛，有异常活动及骨擦音，下尺桡关节松弛，有挤压痛，前臂旋转功能受限，尺骨小头向尺、背凸起。X线片可明确骨折类型及移位方向。照片必须包括腕关节观察下尺桡关节的分离程度和是否为尺骨茎突骨折。
【治则治法】手法复位夹板固定治疗。
【常用手法】拔伸法、端挤法、提按法、触碰法等。
【操作步骤】
盖氏骨折由于合并脱位，受展拇长肌和伸拇短肌及旋前方肌的影响，手法整复和固定相对较为困难。稳定型骨折和不稳定型骨折，可行手法整复，复位要求应达到解剖或接近解剖复位。注意矫正尺骨、桡骨的短缩和成角以及旋转畸形。儿童患者可能出现尺骨下端骨骺分离，应加以注意。因为尺骨下端骨骺分离整复后骨骺发育不良而影响前臂旋转功能，故操作不宜粗暴，切忌反复，无须强求骨折的解剖对位而应着重保护骨骺的解剖位置及稳定。整复时术者和助手应密切配合，但求一次整复。
1.拔伸：患者取平卧位，屈肘，前臂中立位，一助手牵住肘部，第一助手以双手虎口环握腕部，致腕尺偏位。两助手顺势沿前臂纵轴持续对抗牵引。牵引时第一助手应维持腕部尺侧偏，此时已对下桡尺关节的分离松弛起到抱合和稳定作用。
2.提按：术者以拇指置骨折部背侧位，余指环抱于掌侧，作较大幅度的端提及下按动作，若骨响音或骨凸消失，平整，提示骨折已复位。
3.触碰：接上法术者应捏住复位的骨折处，轻巧、小幅度地内外上下轻轻地推摇前臂，感受骨折端是否仍有骨擦音，两折端是否完全接触。
4.遇有移位大，旋转严重者，则骨峰的对合可能不满意，此时，可以加用回旋法，即术者捏住骨折端，嘱第一助手轻微地旋转前臂，同时术者对骨折端进行挤捏，若听到骨微响，固定骨折端骨峰吻合对紧。然后，术者再检查下桡尺关节，用拇、示指由桡尺侧向中心挤捏，把尺骨小头按捺平整。伴有尺骨骨折者，整复方法与前臂双骨折相同。
（七）桡尺骨干双骨折
尺桡骨干双骨折可由直接暴力、传达暴力或扭转暴力所造成。直接暴力所致者，其骨折线往往在同一平面上，以粉碎、横断骨折较多；传达暴力所致者，桡骨骨折线在上以横断、短斜形为多；扭转暴力所致者，骨折线向一侧倾斜，往往由内上向外下，尺骨骨折线在上端，以螺旋形骨折为多，且多见于儿童或青壮年。发生骨折后前臂局部肿胀、疼痛明显，压痛敏锐，前臂功能障碍或丧失。完全骨折有移位时往往有成角畸形、骨擦音和异常活动，儿童青枝骨折仅有成角畸形。X线检查可确定骨折类型、移位方向，还可确定是否合并桡尺上、下关节脱位。
【治则治法】手法复位夹板固定治疗。
【常用手法】拔伸法、端挤法、提按法、触碰法、分骨法、折顶法等。
【操作步骤】
尺桡、骨干双骨折由于移位复杂，手法整复的难度较大，有时一根骨折整复对位了，另一根骨折却难以同时复位，往往有顾此失彼的情况。伤员取仰卧位，根据骨折的情况，顺序采用以下手法整复。
1.拔伸：一助手握住伤肢肘部的上方，另一助手握住骨折远段的腕部及大、小鱼际，把伤肢外展70°～90°、肘屈90°，将前臂拔伸。拔伸时如果前臂中1/3或下1/3骨折，术者应将前臂置于中立位。如果是前臂上1/3骨折，将前臂置于旋后位，拔伸的时间约持续数分钟。（见图15A）
图15A 尺桡骨干骨折中立位拔伸法
2.分骨：在拔伸中，术者两拇指合并置于前臂后侧桡尺两骨的间隙中，示、中、环指置于相对位置的掌侧桡、尺两骨的间隙中，沿间隙进行分骨。经过拔伸和分骨，尺、桡两骨各自向自己的原位置张开，骨折远近两段的旋转、重叠及侧方移位，亦会获得纠正或改善。（见图15B）
图15B 尺桡骨干骨折分骨法
3.端挤：经分骨后，若侧方的移位尚未纠正，可使用本法以纠正侧方的移位。
在手法时，两助手继续保持拔伸。术者一手扣稳伤肢近折段的桡、尺两骨的间隙部（如分骨样），以作固定，另一手扣稳伤肢远折段的尺、桡两骨的间隙部，把远折段向移位侧的反方向推（远端向尺侧移位者，向桡侧推；远端向桡侧移位者，向尺侧推）。这时，握住骨折远端的助手在保持拔伸下，协助术者把远段的骨折端推向近段的骨折端，进行推端对位。（见图15C）
图15C 尺桡骨干骨折端挤法
4.折顶：侧方移位矫正后，术者用手固定骨折部。这时助手要减轻拔伸力，以便术者摸准骨折端的位置。骨折端的位置摸准后，术者用两手的拇指置于骨折成角凹侧的骨折端，余指抱稳凸侧的骨折端，助手再度减轻拔伸力，使伤肢肌肉松弛，然后把伤臂向凸侧折，术者也同时把凹侧的骨折端向凸侧按，使骨折部的成角扩大。骨折扩大到上下骨折端离开或仅上下断端相接触，即为达到整复的足够折顶角度（折顶角度的大小，还应视骨折重叠的多少而定），这时，握住骨折远段的助手紧接着把远段骨折反拔，术者再加大凹侧骨折端的按力。当感到骨折端互相有接触时，术者便把凸侧的远段骨折端向凹侧提（此时凹侧的近端骨折端还要按紧），助手在拔伸下，协同把前臂反向凹侧折以复位。（见图15D）
图15D 尺桡骨干骨折折顶法
5.提按：经以上手法复位后，对前、后对位不够完善者，可用本法加以纠正。手法时，助手保持拔伸，术者两拇指摸准向后侧移位的骨端，余指抱稳向前侧移位的骨端，把向后侧移位的骨端向前侧按，把向前侧移位的骨端向后侧提。（见图15E）
图15E 尺桡骨干骨折提按法
6.触碰：经以上手法后，术者用两手固定骨折部，令助手把远折段向近折段冲击碰撞，碰接力分别施于尺骨或桡骨。碰撞时如果有阻力感，但未闻到明显的骨响音，即可在骨折部作轻柔的内、外、前、后摇动。摇动后如骨折端无滑动感及骨响音，即提示整复成功。（见图15F）
图15F 尺桡骨干骨折碰撞摇动法
儿童青枝骨折的整复手法比较简单。伤儿取坐位，一助手握住伤肢肘部。术者一手握住伤肢腕部，将伤肢前臂鼍于旋后位作拔伸，并逐渐加大拔伸力；另一手的示、中、环指按在成角的凸起部，并用拇指和大、小鱼际分别顶住成角凹侧的两端，然后使用轻柔有劲的手力逐渐地向凹侧按迫，直至成角消失为止。
Links
