下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)是女性最常见的症状，发病率随年龄增加而升高。LUTS影响16%～53%的成年女性，其发病率随不同研究机构采取的症状评估问卷、问卷管理模式、调查人群、症状定义的不同而不同。女性LUTS症状包括尿急、尿频、尿线无力、排尿困难、排尿不尽和尿失禁等，其病因复杂，临床表现多样化，严重影响女性的生活质量。然而，由于一些女性感到症状尴尬或认为这些症状是老龄化的自然结果，因此忌讳就医。所以尽管女性LUTS发病率很高，但就诊率较低。女性LUTS在临床上尚未受到足够重视，研究有限，许多患者在临床上没有得到正确的诊断和治疗。为此，我们在多年临床实践的基础上，参考近年来有关女性LUTS的最新文献，将女性LUTS的临床诊治策略总结报告如下。
一、重视详细的病史询问
国际尿控协会(ICS)在2002年规定LUTS症状包括储尿期症状、排尿期症状和排尿后症状。储尿期症状有尿频、尿急、夜尿、尿失禁(压力性尿失禁、急迫性尿失禁、遗尿、夜间遗尿等)、膀胱感觉异常(感觉过敏、感觉迟钝、感觉消失、下腹部胀感等)。排尿期症状包括尿流减慢、间歇排尿、尿线变细、排尿踌躇、腹压排尿、终末滴沥。排尿后症状表现为排尿后滴沥和尿不尽感。
在诊断过程中医生应仔细询问患者最主要的症状、最多见的症状、症状持续时间、是间歇性还是持续性、排尿次数。仔细询问患者尿频的时间和次数非常重要，有的患者记不清每日排尿次数，可以询问其排尿大约间隔时间，以此判断患者病情严重程度。如果患者仅是日间排尿次数增多，并无夜尿增多，属于日间尿频，一般与膀胱功能改变无关。诊断过程中医生还要了解患者真正的烦恼、来医院就诊的主要目的、有无排尿困难、是否能排尽、有无尿失禁、尿失禁什么情况下发生等等。总之，强调详细了解病史，必要时记录24 h排尿日记等，相关调查问卷可以帮助医生更为准确地了解病情。
要重视相关疾病的诊断和治疗。尿频往往是由多种因素引起，可能合并排尿功能障碍或其他系统疾病，如糖尿病、心功能不全等。相关疾病要及时给予治疗，如膀胱出口梗阻(泌尿生殖道脱垂、尿道狭窄、抗尿失禁手术等)、逼尿肌活动低下(原因有药物、年龄、过度充盈损伤、慢性尿潴留、逼尿肌无收缩、神经源性膀胱、脊髓损伤等)、压力性尿失禁、尿路感染、充血性心力衰竭、糖尿病、脊髓硬化症等。
二、储尿期症状的诊治
(一)彻底治疗女性下尿路感染
近年来越来越多的文献报道女性尿急或急迫性尿失禁与细菌感染有关。有学者在急迫性尿失禁患者中段尿中发现有细菌生长，包括大肠杆菌、肠球菌、嗜血杆菌属和乳酸菌。Sorrentino等研究了247例来自妇科和泌尿生殖门诊女性患者的LUTS与菌尿之间的关系，平均年龄为47岁，随机取中段尿做尿培养，结果表明11.7%的样本有多种细菌生长，6.5%(16/247)的样本有单一细菌生长。
因此，彻底治疗女性下尿路感染是治疗储尿期症状(尿频、尿急等)的关键因素之一。医生应该了解女性下尿路感染反复发作的原因，掌握女性下尿路感染基本的诊治原则，以及女性特殊时期下尿路感染的诊治原则。
1．女性下尿路感染反复发作的部分原因：
女性尿道短，大量细菌定植在尿道口和阴道前庭，易致下尿路感染；易患尿路感染的女性中，病原菌对上皮细胞的黏附性增强；治疗不规范；反复感染；过度治疗，有些患者反复用药，最后菌群失调导致真菌感染，致使病情更加复杂；洁具不卫生，或每天多次清洗会阴；用过期的卫生巾；绝经期妇女局部抵抗力下降；合并其他疾病，如糖尿病、尿道末端狭窄、逼尿肌收缩力减弱等，这类患者应行尿动力学检查，根据病因进行治疗。
2．女性下尿路感染的常见类型及防治原则：
①女性初次下尿路感染多为单纯性膀胱炎，为膀胱黏膜的表浅感染。75%～90%为大肠杆菌感染。临床表现为尿频、尿急、排尿困难和耻骨上区疼痛等。尿常规检查表现为镜下血尿、菌尿、脓尿等，一般不做尿培养。治疗首选抗生素3日疗法，必要时7日疗法。
②女性复发性下尿路感染多为再感染，由不同种细菌引起。再感染发生的间期常变化不定，有时间期很长，与肠道菌群的上行定植有关。治疗前可酌情做尿培养，抗生素治疗疗程7～10d。
③女性下尿路感染反复发作抗生素预防用药指征为下尿路感染>6个月或在12个月内发作≥3次。用药方法包括小剂量连续预防性用药、性交后预防性用药等。
3．女性特殊时期下尿路感染：
①女性妊娠期间尿路感染常见，多数因为妊娠之前存在菌尿。妊娠女性中，1%～4%合并下尿路感染，0.5%～2.0%合并上尿路感染。妊娠期尿路感染可能导致早产、脓毒血症、成人呼吸窘迫综合征，甚至死亡。妊娠患者应在妊娠期筛查有无菌尿，妊娠前及妊娠期间应彻底治疗无症状菌尿。
②绝经后女性下尿路感染：老年女性无症状菌尿不主张使用抗生素治疗。对有症状的下尿路感染患者建议抗生素治疗，疗程7 d。发热或有全身感染者建议应用10～14 d，治疗目的是消除症状，要注意去除复杂病因，如尿路梗阻、神经源性膀胱、糖尿病等。
(二)治疗膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)
OAB发病率为17%～20%，女性的总体发病率随年龄增长而升高，接受治疗的OAB患者绝大多数是女性[8]。OAB是一组症状的组合，而并非一种疾病；诊断需排除其他可导致该症状的疾病。
女性OAB一线治疗为行为训练，如减肥、减少咖啡因摄入、减少吸烟、减少液体摄入、盆底训练、膀胱训练等。二线治疗即药物疗法。一般而言，一、二线治疗方案可以显著改善症状。当一、二线治疗不满意或失败8～12周后，可以考虑采用三线治疗，包括骶神经刺激疗法、A型肉毒毒素治疗、膀胱成形和尿流改道等。
有几个可能影响治疗效果的问题，临床上应重视：
①液体摄入管理。液体摄入管理是一种非侵入性的干预手段，广泛用于控制OAB症状。Wyman等[10]建议每日摄水量约1 500 ml或30 ml/(kg·24 h)。我们认为不同患者应区别对待，饮水量与患者工作、生活环境及气候有关，保证24 h尿量在1 200～1 500 ml即可。另外液体管理还包括限制利尿剂、咖啡因、苏打、乙醇，夜间避免饮水，规律定时排尿，增加排尿间隔时间等。
②感觉性尿频。感觉性尿频即患者有尿频，但没有尿急，或经常有尿意。临床药物治疗常效果不好，强调配合行为治疗，如有尿意时放松、深呼吸、做盆底功能锻炼或做其他分散注意力的活动等。行为治疗联合药物治疗可以提高治疗效果。
③绝经期女性、精神紧张、焦躁不安、睡眠不佳、子宫疾患(盆底器官脱垂、早孕、大的子宫肌瘤等)等因素都容易引起尿频，影响治疗效果。治疗策略包括寻找病因、针对病因进行治疗、配合行为治疗和药物治疗，必要时心理治疗。
三、女性排尿障碍的诊治
2010年ICS和国际妇科泌尿协会(IUGA)对女性排尿障碍做出定义：根据症状和尿动力学检查诊断的异常慢的和/或不完全的排尿。女性排尿障碍往往与储尿期症状同时出现，也可能单独出现。
女性排尿障碍的症状有排尿费力、站立位排尿、间歇排尿或伴刺激症状(如尿急、尿频和尿失禁等)，其病因包括逼尿肌收缩力下降或无收缩、膀胱出口梗阻等。
(一)逼尿肌活动低下(detrusor underactivity，DU)
2002年ICS将DU定义为膀胱逼尿肌收缩的强度和/或持续时间不足，导致正常排尿时间段内膀胱排空延迟或不能完全排空。
虽然ICS对DU做出了定义，但不同的文献中有很多不同的名词描述这一情形，如膀胱活动低下、逼尿肌收缩力减弱、膀胱逼尿肌收缩力受损、逼尿肌无收缩等。因此，对逼尿肌活动低下及其相关的症状和体征的描述仍然很模糊、混乱，缺乏公认的术语、定义、诊断方法和标准。有必要就这些方面达成共识，以利于临床诊断和治疗。
DU是LUTS的常见原因，目前对其发病机制知之甚少。对LUTS进行评价时，多达48%的老年男性和45%的老年女性显示出DU的证据。
多数DU的病因不清楚，有特发性、神经源性和肌源性等，还有些是多因素的。特发性DU见于正常老化或年轻人群中未知的原因。神经源性DU见于帕金森病、多系统萎缩、糖尿病、多发性硬化、腰椎间盘突出、脊髓损伤等。肌源性DU见于膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)、糖尿病等。医源性因素见于盆腔外科手术、根治性前列腺切除术、根治性子宫切除术等。
目前只能通过侵入性的尿动力学检查来诊断DU，对其尚缺乏全面的研究以及有效的治疗方法。以下方法可以参考使用：
①预防，在盆腔手术后或其他手术麻醉后采取导尿等相应措施以防膀胱过度充盈。
②行为治疗，包括生活方式调节和膀胱训练等。规律排尿，避免膀胱过度充盈，适当增加腹压、松弛盆底肌有助于排尿。多次排尿有利于排空膀胱，减少残余尿(post－void residuals，PVR)。
③药物治疗，包括毒蕈碱受体激动剂和α－受体阻滞剂，后者可以降低尿道阻力。
④其他，如膀胱内电刺激、自家间歇清洁导尿、骶神经调节、逼尿肌整形术等。
(二)女性BOO
1．女性BOO的诊断：
较为困难。目前学者逐步认识到女性排尿机制较男性复杂，可能有多种机制参与，包括腹部用力、盆底松弛、不一定需要逼尿肌收缩。很多女性在逼尿肌压力很低的情况下就可以排尿。男性梗阻的尿动力学标准不能用于女性。
PVR测定在诊断女性排尿障碍中起重要的作用，其安全、无创，用于排除严重的尿潴留。PVR>100 ml被认为有异常。PVR的数值不能判断病因，且PVR的多少与疾病严重程度不成正比，有些无症状患者的PVR>100 ml，而PVR正常的患者仍有LUTS困扰的可能。自由尿流率在女性排尿障碍的诊断中是有用的筛查工具，其无创，可以显示尿流速度、排尿模式和尿流时间。
尿动力学诊断女性BOO缺乏统一标准，不同研究提出的标准不一致，概括目前文献的诊断标准为：尿流率<12～15ml/s，且压力>20～50 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)。因为无统一的诊断标准，Hoffman和Nitti 提出女性BOO应做影像尿动力学检查帮助诊断并定位。
女性BOO的尿动力学诊断必须个体化。尿动力学指标易受许多因素的干扰，如患者不习惯在检查室排尿或者检查过程中精神紧张，肌电图也易受到人为因素的影响。解决的方法包括仔细询问病史，了解病情，明确尿动力学检查的目的。建议将尿动力学检查结果结合病史、体检、PVR和尿流率进行诊断。
膀胱尿道镜以及尿道探子检查可以观察尿道外口和尿道是否狭窄，有助于BOO的诊断。然而，膀胱小梁形成不作为梗阻存在的依据。
2．女性BOO的类型及治疗：
女性BOO分为解剖性梗阻和功能性梗阻。
女性膀胱出口解剖性梗阻并不少见，病因有抗尿失禁手术、尿道手术、盆底器官脱垂、尿道炎、尿道狭窄、尿道憩室、膀胱结石、女性生殖器肿瘤等。相对来讲，女性膀胱出口解剖性梗阻比较容易找到病因，针对病因进行治疗，例如盆底重建与修复，吊带切除或尿道松解，尿道扩张，膀胱颈切开，间歇导尿等。解除病因后一般都能获得满意效果。
女性膀胱出口功能性梗阻只有在排尿过程中才能诊断，其病因为逼尿肌持续收缩时膀胱颈、尿道括约肌或盆底肌不能松弛，有以下几种类型。
①原发性膀胱颈部梗阻(primary bladder neck obstruction , PBNO)：是由于排尿时膀胱颈部平滑肌不松弛所造成。其基本病理特征是膀胱颈部的平滑肌排列异常或肾上腺素能神经支配异常而在排尿时膀胱颈不能有效松弛，造成BOO，久而久之，此处平滑肌增厚并发生纤维化，形成膀胱颈挛缩。尿动力学特点是高压低排，排尿时肌电图示肌电活动不增加，排尿性膀胱尿道造影示膀胱颈不能像漏斗样开放。有些患者表现为PVR增多。治疗方法有自家间歇导尿、应用α－受体阻滞剂、行经尿道膀胱颈部切开术、膀胱颈肉毒素注射和骶神经调节。经尿道膀胱颈部切开术治疗效果最为确切。
②失调性排尿：ICS和IUA定义为尿道周围横纹肌和肛提肌不自主间歇性收缩导致间歇性尿流，患者无神经系统病变。该病多发生在女孩，临床表现为反复发作的尿路感染、排尿压升高、尿流率下降，盆底肌不能松弛是该病发生的原因。尿动力学检查结果示10.5%～36.3%的LUTS是由失调性排尿引起的，其治疗应首选观察和生物反馈治疗，让患者学会在排尿时舒张盆底肌，其改善率为81%。药物治疗，如α－受体阻滞剂也可以改善症状。骶神经调节和肉毒素注射可以治疗该病，但是这些方法尚处于试验阶段，许多研究是关于小儿患者治疗的经验。
③Fowler's综合征：其典型表现是年轻女性发病，有大量尿潴留，无尿急，目前认为其发病原因是外括约肌异常收缩，抑制正常的膀胱收缩，可采用肉毒素注射和骶神经调节治疗。
④逼尿肌括约肌协同失调：是逼尿肌收缩期间外括约肌同时收缩，其发生在神经系统受损的患者，常见于脊髓损伤和多发性硬化症患者。自家间歇清洁导尿仍然是治疗金标准。α－受体阻滞剂通常没有作用，抗胆碱能制剂可减少激惹症状或降低逼尿肌压力。如果反复出现尿道损伤、感染、膀胱结石或尿道憩室，可以行耻骨上膀胱造瘘术或其他手术治疗。
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