儿童哮喘治疗是一个长期的过程，目前主流的治疗时间1-2年左右。在治疗初期，很多家长希望孩子的哮喘急性发作尽快控制，一旦使用抗哮喘药物治疗，很快病情得到控制，这时候，希望尽快减量。尽管医生反复强调哮喘的本质是慢性气道炎症，治疗的核心是控制气道慢性炎症而非症状本身，但很多家长会受到来自多方多种意见的干扰，因为与医生尚未建立起长期的伙伴关系，沟通不充分，正确的主流的声音非常弱，不正确的非主流的声音就会起主导作用，“等孩子长大了，哮喘自然就会好，不需要每天治疗”、“每天吸入的是激素，一定会对身体有影响，以后长不高”、“吸入激素会造成性早熟”，这些不正确的观念一定会冲击家长本身就不是很坚定的治疗信念。
一旦正确了解和理解哮喘的规范化治疗，才能更好地配合治疗。一般控制哮喘的临床症状只需要几天，改善气道的阻塞，恢复肺功能需要几个月，但控制气道的慢性炎症、改善气道高反应一定是需要几年的时间。我们看到的哮喘急性发作时的喘息、咳嗽、气急、胸闷，只是哮喘的“冰山一角”，真正隐藏在冰山之下的是气流受限、气道高反应和气道慢性炎症。只有这些问题得以解决，哮喘才会持续稳定。
通过初期的抗哮喘治疗，得到明显改善和控制，医生会对哮喘儿童进行综合评估，确定后续的治疗方案，其中最重要的策略之一就是降级治疗，降级治疗包括多药治疗改为单药治疗，单药复合成分改为单一成分治疗，单药治疗剂量逐步减少等。
由于哮喘的发作具有不确定性，很难精确预测。哮喘的治疗虽然很像高血压、糖尿病的长期治疗，但哮喘不能像高血压、糖尿病治疗那样通过每天监测血压、血糖来掌握病情的精确变化，只有年长儿可以通过每天测定峰流速来监测肺功能，但实际使用率非常低，而对于小年龄婴幼儿来说是无法完成肺功能监测的，所以降级治疗前的评估一定是综合评价的，而且一定是专业评估，并非像家长想的那么简单。
每一次方案的调整，会参考很多因素，前提一定是哮喘的整体控制。哮喘的控制是指：
1.日间症状〈1次/周；
2.没有因哮喘出现的夜间憋醒；
3.应急缓解药物使用〈1次/周；
4.没有因哮喘出现的活动受限（包括较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳，小年龄婴幼儿哭闹/大笑时出现的咳嗽）。
如果达到这些标准，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最低剂量。单用中高剂量吸入激素者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%～50%。单用低剂量吸入激素能达到控制时，可改用每日1次给药。联合使用吸入激素和长效支气管舒张剂者，先减少吸入激素约50%，直至达到低剂量吸入激素才考虑停用长效支气管舒张剂。
降级治疗时，还要参考很多因素，呼出气一氧化氮(FeNO)、气道高反应性(AHR)监测等气道炎症和功能评估，对儿童哮喘药物调整和评估，分析治疗效果有一定帮助。应选择合适的时机调整控制药物的剂量和疗程，避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下进行药物调整。
俗话说：欲速则不达。只有药物控制的时间越长，哮喘控制得越稳定，降级治疗的成功率才会越高。虽然很多专业指南说维持至少3个月，就可以考虑降级治疗；但很多家长，甚至医生都会认为只要治疗3个月就可以减量了，这种理解事实上是不正确的。“至少3个月”的概念是基于完全控制的状态下，要求是非常严格的，很多孩子经过一段时间的抗哮喘治疗，仍有反复呼吸道感染，仍有明显的气道高反应，并不适合短时间减量。
哮喘儿童什么时候需要升级治疗？
哮喘治疗的目标是：
1.达到并维持症状的控制；
2.维持正常活动水平，包括运动能力；
3.维持肺功能水平尽量接近正常；
4.预防哮喘急性发作；
5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；
6.预防哮喘导致的死亡。
哮喘儿童的控制治疗应尽早开始，要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。但哪怕完全按照医生的处方进行规范化治疗，也有大概30%的儿童在治疗的1年之内至少有1次以上的急性发作。影响因素一定是多重的：
1.药物治疗的使用方法不正确和依从性差是临床中最常见的原因；
2.哮喘有多种诱发因素，很难在日常生活中完全避免这些触发因素；
3.哮喘药物治疗个体差异极大，反映在不同个体的治疗反应不同；
4.共存的疾病会极大干扰了哮喘的控制；
5.部分哮喘儿童属于激素抵抗型难治性哮喘。
在长期治疗过程中，与医生保持良好的伙伴关系，包括了解哮喘儿童的诱因和以往发作规律，共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。治疗不顺利，哮喘无法控制时，可能会采取升级治疗的策略。
并非只要治疗不顺利，就立即启动升级治疗，因为影响哮喘控制的因素太多，只要把可能的常见干扰因素排除之后，确认与药物使用不到位可能性最大，才会考虑升级治疗。
首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。还应该考虑是否诊断有误，是否存在鼻窦炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘控制不佳的共存疾病。对于肥胖的哮喘儿童，建议适当增加体育锻炼，减轻体重。只有先解决和处理这些问题之后，哮喘仍部分控制，才会考虑升级或强化升级（越级）治疗，直至达到控制。
升级治疗方案包括：如果低剂量吸入激素不能控制症状，优选考虑增加吸入激素剂量（双倍低剂量吸入激素），或同时增加顺尔宁治疗。对于6岁以上儿童，如果低剂量吸入激素不能控制症状，考虑同时增加长效支气管舒张剂治疗，或者再增加顺尔宁治疗。其他的备选方案包括增加口服激素，口服茶碱等，需要根据病情的严重程度来决定。
来源：呼吸天使 作者：殷勇
