高脂血症是指血脂水平过高，可直接引起一些严重危害人体健康的疾病，如动脉粥样硬化、冠心病、胰腺炎等。基层医邦结合《营养与疾病预防》，从营养与高脂血症、饮食原则、合理选择食物、食谱举例、膳食营养干预等方面进行了讲解。
营养与高脂血症
【营营养与高脂血症】
(一)膳食结构对血脂水平的影响
中国居民营养与健康状况调查结果显示，膳食结构与血脂异常的患病危险密切相关。膳食结构中总能量、脂肪供能比与患病风险呈正相关，碳水化合物和谷类等植物性食物则呈负相关。
能量摄人、脂肪供能比越高，超重或肥胖的患病风险越高，血浆甘油三酯( TG)和总胆固醇(TC)水平显著升高。与脂肪供能比<20%的人群组相比，随着膳食脂肪供能比的增加，人群患高胆固醇血症、高低密度脂蛋白胆固醇( LDL-C)血症的风险增加，当脂肪供能比>35%时，高胆固醇血症患病风险增高82%、高LDL-C血症患病风险增高89%。碳水化合物供能比越高，血浆总胆固醇水平越低，与碳水化合物供能比<55%者相比，碳水化合物供能比55%-65%者高胆固醇血症减少18%，碳水化合物供能比≥65%者高胆固醇血症减少31%。
（二）膳食脂肪对血脂的影响
1．膳食胆固醇对血脂的影响 膳食胆固醇对TC水平的影响是复杂的，高胆固醇血症是多种因素共同作用的结果。膳食胆固醇的吸收率并不随摄入量增加而增加，而是随摄人量增加而减少。有调查显示，在摄食lg、3g、6g胆固醇后，其吸收率分别为60%、40%、30%。胆固醇吸收增加时，机体代偿性地减少体内胆固醇合成和增加胆固醇排泄。除了食物中的胆固醇外，膳食中脂肪酸以及植物固醇等成分也是影响体内胆固醇水平的因素。膳食中胆固醇摄人量过多可引起血浆胆固醇升高，但并不是决定体内胆固醇合成速率和血浆TC、LDL-C水平升高的最主要因素，而膳食中脂肪的摄入量和膳食脂肪酸的饱和度对其影响更为明显。
2．膳食脂肪酸对血脂的影响 膳食中的饱和脂肪酸对血浆TC的影响与其所含碳原子数有关，含有14个碳原子的豆蔻酸（myristic acid，C14:0）升高血TC的作用最强，棕榈酸（palmitic acid，C16:0）次之，月桂酸(lauric acid，C12:0)再次之。而硬脂酸( stearic acid，C18:0)没有升高TC和LDL-C的作用。单不饱和脂肪酸有助于降低TC，用单不饱和脂肪酸替代膳食中的饱和脂肪酸可在降低TC、LDL-C的同时，不降低HDL-C或使其略有增加。食物中最常见的多不饱和脂肪酸包括亚油酸和亚麻酸。多不饱和脂肪酸中的w-6脂肪酸可降低血清TC，但在降低LDL-C的同时也降低HDL-C，亚油酸属于w-6脂肪酸。膳食中的w-3多不饱和脂肪酸，如a-亚麻酸、EPA和DHA，不仅能降低血清TC，还降低TG，并可升高血清HDL-C。
反式脂肪酸是油脂在氢化过程中产生的，如氢化法榨油、人造黄油、起酥油。不饱和脂肪酸在高温条件下，从顺式转为反式异构体，加热时间越长转化得越多。凡是熔点高的油脂，如人造黄油，产生的反式脂肪酸越多。典型的西餐每天可摄人15g，美国膳食结构中含8g/d。有调查显示，我国城市和农村居民每天反式脂肪酸的摄入量分别为1.8g和1.3g。反式脂肪酸可增加血浆TC、升高LDL和脂蛋白(a)，降低HDL，其作用比饱和脂肪酸强，是心血管疾病的危险因素。
（三）膳食碳水化合物对血脂的影晌
膳食中的碳水化合物是人体主要的能量来源，主要包括淀粉和一些简单糖（葡萄糖、果糖、蔗糖、麦芽糖、乳糖等）。高碳水化合物膳食（特别是蔗糖、葡萄糖和果糖）可使血清TG增高和HDL-C降低。究其原因：一方面，过量摄入简单糖可使糖的酵解途径被中间物饱和，果糖被用于三酰甘油中甘油部分的合成，或进入合成脂肪的途径生成脂肪酸，然后酯化成甘油三酯，导致血浆中TG升高；另一方面，富含简单糖的食物往往缺乏膳食纤维，食物的能量密度高，不仅易增强糖代谢和多种脂肪酶的活性，同时高能量促使脂肪合成增加而导致肥胖，降低血中HDL-C水平。
（四）膳食纤维对血脂的影响
非淀粉多糖是膳食纤维的主要成分，主要由纤维素、半纤维素、果胶以及树胶等成分组成。膳食纤维在调节血脂、降低心脑血管疾病发病危险方面具有独到的作用。流行病学调查表明，膳食纤维摄入量高者血脂代谢异常和冠心病的危险性相对较低。膳食纤维降低血浆TC的效果与膳食纤维的溶解性有关，大多数可溶性膳食纤维都可使LDL-C水平降低，而不降低或很少降低HDL-C。不溶性膳食纤维则很少能改变血浆TC水平。膳食纤维调节血脂的机制可能是其促进胆汁排出，加速胆固醇转化为胆酸，从而使血液中胆固醇浓度降低；也可能与水溶性膳食纤维在小肠内形成凝胶样物质，干扰肠道内胆固醇或胆酸的吸收有关。
（五）檀物甾醇对血脂的影响
甾醇是动植物细胞膜所必需的一种物质，哺乳动物体内的主要甾醇是胆固醇，植物细胞中的甾醇即植物甾醇，也被称为植物固醇。植物甾醇能抑制胆固醇的吸收，降低血浆TC和LDL-C水平，且不降低HDL-C水平。美国食品药品监督管理局( FDA)根据大量临床试验结果得出结论：植物甾醇对降低TC和LDL-C有效。摄入植物甾醇降低胆固醇的机制目前尚不十分清楚，可能是植物甾醇和胆固醇在分子结构上相似，当它们共存肠道时，植物甾醇抑制肠道内胆固醇酯的水解以及游离胆固醇的再酯化，促进胆固醇随粪便排出；植物甾醇竞争性地占据微粒体内胆固醇的位置，影响胆固醇与肠黏膜细胞接触的机会，妨碍其吸收。
较低剂量天然食物中的植物甾醇即具有降低血浆胆固醇的作用，在特定人群的膳食中每日补充2g植物甾醇酯或甾烷醇酯可使血浆LDL-C降低10%，但继续增加摄入量对于进一步降低胆固醇的作用很小。由于植物甾醇具有降低血浆TC和LDL-C的作用而被广泛地添加到功能性食品中。但值得关注的是，植物甾醇在降低胆固醇吸收的同时，也会影响脂溶性维生素的吸收利用，主要为类胡萝卜素和维生素E。2001年美国国家胆固醇教育计划( NCEP)建议：在特定人群的膳食中每日补充2g植物甾醇酯或甾烷醇酯可以降低血中LDL-C水平，从而降低冠心病的发病风险。部分食物中植物甾醇的含量见表4-7。
（六）维生素及矿物质
目前认为对血脂代谢有影响的维生素主要是维生素c和维生素E。维生素C可促进胆固醇降解、转变为胆汁酸，从而降低血清TC水平；还可增加脂蛋白酯酶活性，加速血清VLDL、TG降解。维生素E能影响参与胆固醇分解代谢的酶的活性，有利于胆固醇的转运和排泄，对血脂水平起调节作用。
镁对心血管系统有保护作用，具有降低胆固醇、降低冠状动脉张力、增加冠状动脉血流量等作用。缺钙可引起血TC和TG升高，缺锌可引起血脂代谢异常，缺铬可使血清TC增高，并使HDL-C下降。
(七)饮酒
饮酒对脂质代谢的影响需辨证认识。一方面，饮酒可升高血清HDL-C水平，对心血管有一定的保护作用，但同时又可使血浆TG升高。因为酒精除提供能量外，还可刺激脂肪细胞释放脂肪酸，使肝脏合成TG的前体VLDL-C增加，乳糜微粒从血中清除减慢，从而导致TG升高。
【饮食原则】
饮食治疗的原则基于平衡膳食，即在平衡膳食的基础上，根据血脂代谢异常的临床类型和不同营养素对血脂的影响调整能量及主要营养素的供给，最终达到改善血脂代谢的目的。
（一） 控制总能量，保持适宜体重
膳食能量摄入要与机体能量消耗相匹配，长期能量摄入过多是肥胖的重要原因，而肥胖是血脂代谢异常的重要危险因素。对于体重超重或肥胖的血脂代谢紊乱患者的能量摄入应少于身体能量消耗，以控制体重增长，并争取逐渐减少体重至理想状态。控制饮食、增加运动是减少体重的最有效方法。尽管肥胖患者短期内难以将体重减至理想状态，但减少目前体重的5%-10%也可明显改善异常血脂代谢。
（二） 限制脂肪和胆固醇摄入
膳食脂肪提供的能量一般控制在总能量的30%以下，其中饱和脂肪酸占总能量百分比应<7%、单不饱和脂肪酸占10%-20%、多不饱和脂肪酸占6%-10%，膳食胆固醇摄人<200mg/d。反式脂肪酸对血脂的影响与饱和脂肪酸相似，也需限制摄人。
（三） 饮食清淡、少盐
每日食盐摄入量<6g，包括酱油、盐腌食品、酱味调料等所含食盐。10g黄酱约含盐1.5g，20ml酱油相当于3g食盐。
（四） 合理安排餐次，少量多餐
在控制总能量的前提下，将全日所需食物均衡分配在各餐食用。以少量多餐为原则，一日三餐为主，两餐间可适量加餐，晚餐不宜吃得过饱，切忌随意减少餐次和暴饮暴食。
（五） 限制饮酒
因饮酒可使TG升高，故应限制饮酒，尤其是对于高TG血症患者，最好不喝或少喝酒。限制饮酒的原则如前所述，即每日不超过28g，最好采用葡萄酒，每日不超过250ml。
【合理选择食物】
（一） 食物多样化，膳食营养合理
在能量控制范围内，尽量做到膳食营养平衡。选择多样化的食物是达到膳食平衡的基础，每日饮食内容应包括粮谷类、蔬菜、水果、豆类等植物性食物和适量肉类、蛋类、乳类等动物性食物，并按比例合理搭配。
（二） 适当增加植物性食物和大豆的比例
植物性食物含有较丰富的膳食纤维、维生素和矿物质，以及多种植物化学物质，且能量密度较低，有利于控制体重和调节血脂。动物性蛋白质食物常常含有相当量的动物脂肪和胆固醇，适当增加大豆蛋白不仅可以在替代动物蛋白的同时减少动物脂肪和胆固醇摄人，还可增加植物甾醇、大豆低聚糖等有益于改善血脂水平的物质。
（三） 限制胆固醇和饱和脂肪含量高的食物
动物内脏（肝、脑、腰子等）、鱼子、虾皮、蟹黄、肥肉、猪皮、鸡皮、鸭皮等，蛋黄最好每周不超过3个。增加含w-3脂肪酸的食物，如鱼类，特别是深海鱼。
（四） 适量蛋白质和碳水化合物
可由瘦肉、鱼类、禽类（去皮）、脱脂奶、大豆制品等提供。碳水化合物来源以含多糖的食物为主，如谷类，薯类等；避免摄取蔗糖、葡萄糖或果糖等简单糖，如白糖、红糖、甜食、含糖饮料、各式糖果、糕点、果酱、水果罐头等加糖制品。
（五） 增加富含膳食纤维的食物
如各种粗杂粮、整粒的谷物、未加工的豆类、新鲜的蔬菜、水果等。
【食谱举例】
能量1716kcal，蛋白质75g，脂肪42g，碳水化合物259g，胆固醇204mg，膳食纤维12g。
➤早餐：脱脂牛奶250g，煮鸡蛋白2个(60g)，炝木耳圆白菜丝（圆白菜80g， 木耳10g），全麦面包2片（面粉40g）；
➤午餐：汆丸子冬瓜（猪瘦肉50g，冬瓜100g，香菜5g），肉片鲜蘑油菜（猪瘦肉 50g，鲜蘑100g，油菜50g），素炒豆芽韭菜（豆芽100g，韭菜25g），杂米饭（大米50g，黑米+红豆25g），小窝头1个（玉米面25g）；
➤下午加餐：西瓜1块( 200g)；
➤晚餐：清蒸鲈鱼( 75g)，素炒三丝（西芹、胡萝卜、柿椒各75g），全麦馒头1个（全麦面粉50g），二米南瓜粥1碗（大米15g，小米10g，南瓜50g）；
➤晚上加餐：香蕉1个（15魄），酸奶100ml；
全天烹调油25g（橄榄油15g，色拉油10g），盐6g。
【膳食营养干预／指导方案举例】
患者男性，35岁，身高175cm，体重85kg，轻身体活动强度。常规体检异常生化指标：TC 6.36mmol/L，LDL-C4.64mmol/L，TG l.9mmol/L。平时饮食不规律，很少运动。
1．膳食处方，建议能量及营养素摄人量
➤总能量： 1700kcal;
➤蛋白质：75g（占总能量18%）；
➤脂肪：48g（占总能量25%）；
➤糖类：242g（占总能量57%）。
2．合理分配餐次 一日三餐为主，两餐之间可适量加餐，尽量将食物均衡分配在各餐食用。食物数量可根据身体活动适当调整，身体活动增加较多时可增加一些食物摄入。
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