作者：北京积水潭医院运动损伤科 张辉
髌骨脱位是青少年常见的运动损伤，患者表现为反复的髌骨向外侧脱位，严重影响患者的日常生活和体育活动。虽然手术治疗是髌骨脱位的主要治疗方案，但是，由于髌骨脱位的致病原因很多，临床类型复杂，目前有近百种不同的手术技术用于治疗髌骨脱位。本期3篇论文围绕着髌骨脱位的临床治疗进行了深入的研究。其中1篇是使用内侧髌骨股骨韧带（MPFL）重建治疗复发性或初次创伤性髌骨脱位，作者改良了MPFL的技术，使用1枚TightRope作为内固定，完成MPFL重建。另1篇是使用三联技术治疗习惯性髌骨脱位，作者使用MPFL重建、外侧支持带松解、Fulkerson截骨治疗习惯性髌骨脱位，取得较好的临床效果。第3篇论文针对髌骨脱位常见的并发症———髌骨骨软骨骨折，使用可吸收钉固定髌骨的骨软骨骨折，同时联合内侧紧缩治疗合并骨软骨骨折的髌骨脱位。3篇文章涵盖了髌骨脱位2种不同的临床类型，3种典型的临床表现，希望通过本期的3篇文章对髌骨脱位的临床诊断和治疗起到系统化和规范化的作用。
成人髌骨脱位的临床分型
复发性髌骨脱位 复发性髌骨脱位是经轻微外伤诱发的髌骨一过性脱位，通常自行复位，脱位时伴有疼痛和肿胀。发病机制：在具有某些易患因素的基础上，MPFL损伤。发病特点呈发作性，又称为发作性髌骨脱位。
习惯性髌骨脱位 习惯性髌骨脱位（HDP），又称为随意性髌骨脱位。膝关节每次屈膝时均发生髌骨脱位，完全伸膝时有复位的趋势，髌骨能够复位到膝关节中线或者接近中线。如果手法强行限制髌骨脱位，会出现膝关节屈膝受限。其发病机制：股四头肌的短缩和继发的髌骨外侧结构挛缩。习惯性髌骨脱位的发病年龄相对较晚，在髌骨脱位的疾病谱中，该病发病率低，较为罕见。
固定性髌骨脱位 固定性髌骨脱位是指髌骨在膝关节伸直和屈膝时均不能复位，属于非常严重的一类髌骨脱位，治疗方案与习惯性髌骨脱位相似。
成人髌骨脱位的鉴别诊断
习惯性髌骨脱位的特点是屈膝位脱位和每次屈膝都会脱位，复发性髌骨脱位的特点是偶发性脱位，脱位多发生在膝关节近伸直位。这两种脱位的治疗理念不同：复发性髌骨脱位的主要致病因素是内侧结构松弛，因此MPFL重建是治疗复发性髌骨脱位的核心手段；习惯性髌骨脱位的病因是挛缩，包括伸膝装置的挛缩和髌骨外侧结构的挛缩，所以松解和伸膝装置延长是治疗习惯性髌骨脱位的核心手段。这两种疾患的鉴别诊断非常重要，如果混淆，将习惯性髌骨脱位按照复发性髌骨脱位进行治疗，可能会导致治疗失败。
复发性髌骨脱位的治疗方案
MPFL重建是治疗复发性髌骨脱位的核心手段。文献报道的手术技术很多，包括Donald等使用自体半腱肌腱双束重建MPFL，Nomura等使用人工韧带重建MPFL，Steiner等使用自体内收肌腱转位重建MPFL，Sch觟ttle等和Carmont等使用自体半腱肌腱或股薄肌腱重建MPFL，Steensen等使用股四头肌腱重建MPFL，Camanho等使用内侧1／3髌腱重建MPFL的方法。MPFL重建最常用的移植物为自体腘绳肌腱，其次为异体肌腱、人工韧带等。各种手术技术的差异并不大，髌骨侧多选择双锚钉或双隧道技术，定位在髌骨内缘中点和内上角，股骨侧定位可以分为解剖定位法和透视辅助定位法，解剖定位需要切开寻找内收肌结节和股骨内上髁，以两者中点作为重建MPFL的股骨隧道中心。透视辅助定位法按照Sch觟ttle等的方法透视膝关节纯侧位，根据股骨后方皮质、股骨后髁和Blumensaat线确定股骨端的隧道位置，本期中第1篇文章也使用了同样的技术。笔者的经验是透视辅助定位的准确性和可重复性较好，推荐使用术中透视辅助定位的技术确定股骨隧道的位置。
习惯性髌骨脱位的治疗方案
习惯性髌骨脱位的病因是“挛缩”，包括伸膝装置的挛缩和髌骨外侧结构的挛缩。所以松解和伸膝装置延长是治疗习惯性髌骨脱位的核心手段。
外侧软组织广泛松解 外侧软组织广泛松解除了松解髌骨外侧支持带，还包括髌骨外侧与髂胫束之间的异常连接、股外侧肌腱，甚至包括瘢痕化的髌前脂肪垫和髌骨内侧结构。松解需要逐步进行，按照“髌外侧支持带→髂胫束→股外侧肌腱→髌前脂肪垫→髌骨内侧结构”的顺序进行松解，每松解一个结构，需要评估髌骨的复位情况，决定是否需要继续松解下一个结构。
胫骨结节近端移位 胫骨结节近端移位可以有效地延长伸膝装置，矫正低位髌骨，恢复正常的髌骨高度。胫骨结节向近端移位后，可以使用克氏针临时固定截骨块，屈伸膝活动评估髌骨复位情况，如果大角度屈膝时仍然会出现髌骨向外侧脱位，可能与胫骨结节向近端移位程度不足有关，也可能与外侧结构松解不足有关，需要进一步移位或者松解外侧结构。胫骨结节需要使用皮质骨螺钉进行坚强的固定，保证术后早期功能锻炼。
胫骨结节截骨内侧移位 胫骨结节截骨内侧移位是根据术前CT测量的TT－TG值决定是否向内侧移位及移位的程度，通常可以与近端移位同时进行。
股骨远端截骨 习惯性髌骨脱位的成人患者如果合并膝外翻畸形，外翻角度＞10°，需要进行矫正。根据“畸形最显著”原则选择截骨部位和截骨方式。
MPFL重建 对于习惯性髌骨脱位，MPFL重建手术是手术的最后一个环节。应当注意，重建韧带之前，应当进行充分的伸膝装置延长和松解，保证髌骨在膝关节全范围屈伸活动均处于中立位。否则，仅仅通过MPFL韧带矫正髌骨习惯性脱位很容易造成手术失败。这一点与复发性髌骨脱位有很大的不同。
习惯性髌骨脱位的手术技巧 术中需要按步骤逐步松解。每松解一个结构，需要评估髌骨的复位情况，决定是否需要继续松解下一个结构。首先松解髌骨外侧支持带和髌骨与髂胫束之间的异常连接，评估松解后髌骨脱位的角度是否得到改善，如果无法复位，继续切断股外侧肌腱。这2个步骤完成后，多数病例能够获得0°～90°屈膝范围的髌骨稳定性，但是，继续屈膝会出现髌骨脱位。
接下来需要进行伸膝装置的延长，笔者的经验是通过胫骨结节近端移位来延长伸膝装置。在胫骨结节近端移位过程中，可以使用克氏针临时固定胫骨结节截骨块，方便反复调整截骨块位置。胫骨结节近端移位后，需要进一步松解瘢痕化的髌前脂肪垫和髌骨内侧结构，才能完全恢复髌骨的高度。再次评估屈膝时髌骨的稳定性，如果全范围屈膝时髌骨仍然脱位，需要重复松解和胫骨结节近端移位的步骤。最终需要达到全范围屈膝时，髌骨都能够维持复位。对于延长伸膝装置，笔者的经验是首选胫骨结节近端移位，矫正低位髌骨，恢复正常的髌骨高度。有文献报告可以使用股四头肌延长治疗儿童的习惯性髌骨脱位。但是对于成人，股四头肌延长手术导致关节粘连的可能性很大，与儿童有很大的区别，应慎重选择。
总结
本期的3篇文章针对于成人髌骨脱位的不同类型进行治疗，从中可以看到，复发性髌骨脱位和习惯性髌骨脱位的病理因素并不相同，所以临床治疗方法有很大差异。对于复发性髌骨脱位，MPFL重建是治疗的核心技术，推荐使用术中透视辅助定位的方法建立股骨隧道。对于习惯性髌骨脱位，广泛松解和伸膝装置延长是治疗的核心技术，在获得全范围屈伸膝活动髌骨不再脱位后，再进行MPFL重建。两种疾患的鉴别诊断非常重要，需要临床医生能够准确诊断和鉴别诊断。
来源：中国骨伤2017年11月第30卷第11期
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