小儿头痛是常见的症状，感染所致头痛仍是常见原因。随着肺炎支原体感染呈上升趋势，肺炎支原体感染所致肺外损伤已引起重视，但头痛易被忽视，尤以头痛为惟一症状且无阳性体征者，易被误诊、漏诊，导致病情迁延，增加患儿痛苦，尽早正确诊断十分重要。以下就3年来由肺炎支原体引起头痛患儿10例进行分析。
1.资料与方法
1.1 临床资料
收集从2012年3月至2015年2月到本院儿科门诊就诊、最后确诊为肺炎支原体感染所致头痛患儿10例。其中男7例、女3例，年龄6～13岁，平均（8.40±2.12）岁；病程2～12个月，平均（4.80±2.94）个月；轻中度头痛；发作持续时间20分钟至48小时；临床表现见表1。所有患者来本院时均在外院做过多项检查，包括脑脊液检查，均无异常。本研究经本院伦理委员会审查批准并经患者家属知情同意。
1.1.1 纳入标准
①反复发作头痛为惟一症状，每周最少发作1次，每次20分钟至1小时。②无头痛（特别是偏头痛）家族史。③在外院做过多次检查包括脑脊液检查无异常。④体检无异常。⑤视频脑电图、头颅磁共振无异常。⑥肺炎支原体抗体1:80以上。⑦解热镇痛药能缓解头痛（治疗开始7天内可使用，以后不再使用）。⑧抗肺炎支原体治疗2个月头痛症状消除并在6个月无复发者。
1.1.2 排除标准
①伴有除头痛以外的其他症状。②有脑外伤史，或颈以上有手术史，或有眼、鼻、鼻窦、增殖体、口腔疾患史，或颈部疾患。③可疑癫痫、癔症。④有上呼吸道感染表现。⑤发热。⑥抗肺炎支原体治疗期间仍频繁发作，用解热镇痛药无缓解者。
1.2 肺炎支原体抗体检查
肺炎支原体抗体检测为明胶颗粒凝集法，通过人工合成的肺炎支原体（Mac株）细胞膜致敏的明胶颗粒与人血清中存在的肺炎支原体抗体发生肉眼可见的凝集反应，通过观察其凝集反应的发生，对患儿血清中的肺炎支原体抗体进行半定量分析，1:40以上为阳性，本试验定为1:80阳性。
1.3 治疗
1.3.1 治疗方法
对肺炎支原体抗体在1:80以上的头痛患儿，常规先用阿奇霉素10mg/（kg·d），加入5%葡萄糖液中配成1mg/ml，静脉滴注每日1次，共用7天，后用乙酰螺旋霉素片口服25～30mg/（kg·d）分3次口服，连用2周。
1.3.2 疗效评判
临床疗效参照《抗菌药物临床研究指导原则》[2]相关标准判断。显效：抗肺炎支原体治疗3周头痛症状消失，血小板计数下降（自身治疗前后比较）≥20%，2个月后查肺炎支原体抗体浓度下降1倍，6个月无复发；有效：治疗4周头痛症状消失，3周血小板数下降≥20%或治疗前后数值正常，2个月后查肺炎支原体抗体浓度下降1倍，6个月无复发；无效：4周后头痛仍存在或4周内症状消失，6个月内又复发。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，治疗前后比较采用t检验，P＜0.05为差异有显著性。抗体滴度经对数转换后再作治疗前后比较。
2.结果
10例患者均做了视频脑电图皆无异常；磁共振成像示颅脑无异常；经颅多普勒示1例大脑中动脉血流速减缓，另1例双大脑前动脉及基底动脉血流速增速，其他病例无变化。治疗前后白细胞、中性粒细胞、血小板计数比较，治疗前后肺炎支原体抗体滴度变化。所有患者肺炎支原体抗体滴度全部下降1倍以上。6例头痛症状在第1周消失，4例在2周内消失，6个月内皆无复发。显效率100%，总有效率100%。
3.讨论
头痛是儿童的常见症状，是指位于头颅上半部即眉以上、耳后至枕下部（发际以上）范围的疼痛。由多种原因刺激、压迫、牵拉头面部疼痛敏感结构所致。头颅除颅骨、脑实质、大部分硬脑膜及软脑膜、室管膜、脉络膜、脑室内壁上皮细胞外的组织，都有疼痛感受性。Colombo等报道，在意大利确诊小儿头痛的时间是20～39个月，在美国，主要关注是偏头痛、紧张性头痛；在国内，更多关注是中枢神经系统感染引起的头痛，对其他部位感染引起头痛，在儿科范围内报道不多。肺炎支原体在儿童中感染率为45%，并呈上升趋势。由肺炎支原体感染所致非中枢神经系统损伤性头痛是其肺外表现之一，并非少见，涂逸君报告了成人1例。而肺炎支原体感染所致头痛作为惟一症状者虽少见但并不罕见，但报道较少。
对人致病的支原体主要为肺炎支原体、人型支原体、生殖器支原体、穿通支原体和溶脲脲原体5种。而肺炎支原体蛋白黏附于细胞器上，入侵呼吸道黏膜后长在纤毛上皮之间，隐藏在细胞间隐窝内。肺炎支原体的黏附作用由一种特殊的顶端黏附细胞器调控，需要一系列复杂的过程。机体受肺炎支原体感染，骨髓来源的细胞膜表面有Toll样受体，能够通过相关途径诱导产生大量促炎因子，激活天然免疫系统，介导炎症反应。炎症过程中血小板激活因子产生，除激活血小板外，还有收缩血管作用，低浓度可舒张血管。一方面肺炎支原体与宿主细胞膜具有相似的抗原成分而逃避宿主的免疫监视，形成长时间的寄居。另一方面肺炎支原体与人体心、肺、肝、脑、肾及平滑肌等组织存在着部分共同抗原，当肺炎支原体感染后可产生相应组织的自身抗体，并形成免疫复合物而激活补体，导致多系统或器官免疫损伤，出现肺及肺外多器官损害。除上述感染的直接损伤、免疫系统过度激活后的剧烈的炎症反应、肺炎支原体与机体组织部分共同抗原引发的免疫损伤外，有作者认为血液处于高凝状态易引发血管炎或血栓形成，也是肺炎支原体引起肺外并发症的机制之一。
而肺炎支原体感染引起一系列免疫介导的神经系统综合征被认为是肺炎支原体感染引起中枢神经系统疾病的主要机制。故绝大多数病例只有血清肺炎支原体抗体水平升高，脑脊液检查不论是病原体还是抗体绝大多数为阴性，其常规和生化检查基本正常。直接侵犯中枢神经系统时，在脑脊液中检测出肺炎支原体或肺炎支原体IgM即可确诊，但抗体要在肺炎支原体感染后的1～2周出现。熊学琴等报道，脑脊液肺炎支原体IgM仅3例阳性，22例以中枢神经系统损害直接起病，无肺炎的症状及体征。本研究中，10例患儿在外院做了多种检查，其中包括脑脊液检查、颅脑磁共振成像及脑电图皆无异常，来诊后又复查了磁共振成像及脑电图，未见异常，故没有肺炎支原体感染所致中枢神经系统损害证据。由于患儿只有头痛为惟一症状，缺乏呼吸道症状，体检及仪器检查无明显异常，很难把肺炎支原体阳性与头痛的联系起来，这是造成病情迁延的原因之一；原因二：肺炎支原体抗体滴度的变化比人们认为的要快，最短2天可查到，1个月就可降1倍，根据个体不同而异，没有复查肺炎支原体抗体易误判；原因三：有些病例确实单用阿奇霉素口服很难治愈肺炎支原体感染；原因四：多数被误诊为偏头痛予以布洛芬等治疗，有些缓解便确信其诊断。大多数神经系统并发症在呼吸系统症状2～4周后出现，但也有近20%的患者没有任何前期表现或者与呼吸道感染同时发生，由此增加了诊断的难度。本文10例仅有头痛症状，无其他系统感染症状及体征，只有靠实验检查方法鉴别。张惠光等认为：高敏C反应蛋白与降钙素基因相关肽鉴别感染性头痛与偏头痛有一定作用：感染性头痛的高敏C反应蛋白大于偏头痛者；偏头痛发作期，降钙素基因相关肽大于感染性头痛者，先兆期及缓解期与感染性头痛相当，并认为感染性头痛也有偏头痛的特征。
本研究，10例患儿肺炎支原体抗体全部阳性，提示有肺炎支原体感染；并且血小板增高，提示机体有炎症；经颅多普勒可见少数患者颅内血管收缩或扩张，说明头痛与血管舒收有关。这些不能说头痛与肺炎支原体有关联，要说明有关联必须进行诊断性治疗。经本院伦理委员会及家属同意，患儿用阿奇霉素静滴7天，后改用乙酰螺旋霉素口服14天。其中，6例患儿头痛在治疗7天后消失；3例患儿在治疗8天后消失；1例治疗10天后消失。3周后复查患儿血小板已降至正常，肺炎支原体抗体滴度与治疗前相比已降低1倍，追踪半年无复发最后确诊。总之，炎症使血管收缩或舒张引起头痛，当仅有头痛、又无其他症状、体检“正常”、仪器检查无异常、肺炎支原体抗体阳性、血小板升高时要考虑到肺炎支原体所致头痛，有效抗肺炎支原体治疗后如半年无复发可确诊。由于本研究例数少，相关问题还得进一步探讨。
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