一、四肢关节检查评估要点
以视诊、触诊为主，辅以必要的叩击。四肢关节检查的评估要点见表3-3。
二、肩关节检查
(一) 视诊
观察肩关节的轮廓，有无肌肉萎缩，畸形、肿块等。
(二) 触诊
检查肩锁关节、喙突、喙肱韧带、肱骨大结节、肱二头肌长头腱、Bankart点(盂唇前缘中点)等部位有无压痛。
(三) 动/量诊
主要观察肩关节的主动和被动活动度。即前屈、后伸、外展、外旋、内旋活动度(图3-13 图3-16)。
外旋活动度需要分别检查肩内收位外旋度和肩外展90°位的外旋度。另外，Apley摸背试验(Apley scratch test)可以粗略地估计肩内旋和外旋活动度的正常与否。内旋活动度是嘱患者手心向后，手自后下向上，外展拇指，以拇指尖所能触及的脊椎骨突，作为衡量内旋活动度的标志。比如拇指尖可触及第八胸椎棘突的，则记为T8。外旋活动度是嘱患者过肩摸肩胛区棘突，以所能触及的脊椎棘突，作为衡量内旋活动度的标志。
(四) 特殊检查
1.肩袖损伤 肩袖有四块肌肉组成：冈上肌、肩胛下肌、冈下肌和小圆肌，分别主要完成肩关节外展，内旋、外旋动作。
(1)Jobe征：肩外展90°前屈30°拇指向下，检查者用力向下按压上肢，患者抵抗，与对侧相比力量减弱提示肩袖病变，常为冈上肌腱病变或者撕裂。
(2)落臂试验：将患肢被动外展90。，然后令其缓慢放下，如果不能慢慢放下，出现突然直落到本侧，为本试验阳性，提示肩袖损伤，多见于冈上肌完全撕裂者。
(3)Lift off试验(Gerber test)：患者将手背置于下背部手心向后，嘱患者将手抬离背部(必要时给予阻力)，不能完成动作为阳性，提示肩胛下肌损伤。
(4)外旋减弱征(external rotation Iag sign)屈肘90°，肩关节在肩胛骨平面外展20°，检查者一手固定肘关节，另一手使肩外旋达最大程度，嘱患者自行保持最大外旋，外旋度数逐渐减少为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。
2.撞击诱试验
(1) 肩峰下撞击
1) Neer征:检查者立于患者背后,一手固定肩胛骨,另一手保持肩关节内旋位,使患者拇指尖向下，然后使患肩前屈过项，如果诱发疼痛，即为阳性，机理是人为的使肱骨大结节与肩峰前下缘发生撞击，从而诱发疼痛。
2)疼痛弧：肩外展至上举在60°~120°范围内出现疼痛，此范围外的活动不痛为阳性，可能为冈上肌腱炎或冈上肌损伤。
(2)噤突撞击试验
肩关节在不同角度水平内收位，向前屈曲和内收时，出现疼痛并伴有“咔嗒”声为阳性。
(3)肩锁关节撞击试验
交臂试验，肩关节前屈90°，水平内收肩关节，出现肩锁关节处疼痛为阳性，提示肩锁关节炎。
3、孟肱关节稳定性试验
(1)沟槽征(sulus signus)：患者坐位，放松肩部肌肉，检査者一手固定肩胛骨，一手在患者肘部施加向下的力，如果肩峰下出现横沟，＞2cm者为阳性，提示下方不稳。
(2)恐惧试验：患者仰卧位肩关节外展90°，检查者外旋肩关节，旋转至终点之前患者出现恐惧表情为阳性，提示前方不稳。
(3)加移试验(Ioad and shift test)：将肱骨头按压于肩胛盂上，并向前或向后移动肱骨头，若出现前脱位或者后脱位为阳性，提示前方或者后方不稳。
4. 肱二头肌长头腱和SLAP损伤Speed试验(Speed test)：手心向上，前屈90°抗阻，出现疼痛为阳性，提示二头肌腱炎或者关节盂上唇损伤。
5. 肩关节脱位 杜加征(Dugas sign)：肩关节脱位时，患侧肘贴胸，其手掌不能搭到健侧肩部，或患手搭于健侧肩时，肘不能贴胸壁，称为杜加征阳性。
(五) 锻炼方法
1. 屈肘耸肩 患者站立位、患肢屈肘或微屈肘，以健肢手掌扶托患侧前臂，患肩用力上提，复原，下坠，复原。
2. 屈肘展肩 患者站立或坐位，两臂自然下垂，两肘屈曲90°，微握拳，手心向上，以上臂为转动轴，前臂沿水平位尽量做内旋或外旋活动。
3. 内收探肩 患者站立位或坐位，患肢屈肘，用健肢扶托患肘，使患臂尽量内收，患侧手尽量探摸健侧肩部，并逐渐向后探摸健侧肩胛部。
4. 后伸探背 患者站立位或坐位，两臂自然下垂，两手向后背，健手托扶患肢，内旋屈肘摸背，使患臂尽量向健侧肩胛部探摸。
5. 外展指路 患者站立位或坐位，两臂自然下垂，肩关节外展90°，复原，反复进行。
6. 弯腰划圈 患者两足分开与肩同宽站立，向前弯腰，上肢伸直下垂做顺时针方向划圈，幅度由小到大，速度由慢到快。
7. 上肢回旋 患者双足分开与肩同宽站立，两臂自然下垂，患肢以肩关节为圆心，做顺时针和逆时针交替划圈。
8. 手指爬墙 患者双足分开与肩同宽面向墙壁或侧向墙壁站立，用患手指沿墙徐徐上爬，使上肢抬举到最大限度，然后沿墙壁回位，反复进行，以后每次逐渐增加高度，直到恢复正常。
9. 手拉滑车 患者站立或坐位，双手拉住滑轮上绳子的把手，以健肢带动患肢，徐徐拉动绳子，一高一低，两手轮换进行，逐渐加力。
【注意事项】
1.肩关节功能锻炼方法 第1项适用于锁骨和上肢骨折的早期功能锻炼。第2、3、4、5项适用于肩臂损伤的中后期功能锻炼。另第3项可增加肩关节的内收功能，第4项可增加肩关节的背伸及内旋功能，第5项可增加肩关节的外展功能。第6、7、8、9项适用于肩部骨折、肩关节脱位的后期锻炼和治疗肩周炎。
2.每个动作可重复12～36次，坚持循序渐进的原则，以患者不感到疲劳为度。
三、腕关节检查
(一) 视诊
1.姿势 休息位时腕关节背伸10°~15°，并有轻度尺偏，手的掌指关节及指间关节半屈曲，拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远端指间关节的桡侧，第2～5指的屈度逐渐增大，呈放射状指向舟骨。如果损伤中枢神经、周围神经、肌肉或肌腱时，破坏了手部肌肉原有的平衡，则改变了休息位而产生畸形。
2.腕部肿胀 腕部出现肿胀，多因关节内损伤或病变。腕部挫伤、韧带或关节囊撕裂、腕骨骨折或月骨脱位则肿胀明显。急性化脓性腕关节炎则全腕肿胀显著，且发红发热。腕关节结核呈梭形肿胀，不红不热。风湿性关节炎肿胀发展迅速，时肿时消，往往呈对称性肿胀。鼻咽窝肿胀，多因腕舟骨骨折。
3.腕部畸形 腕部叉样畸形，见于伸直型桡骨远端骨折；爪形手，尺神经损伤所致；铲形手，正中神经与尺神经合并损伤所致；腕下垂、多因桡神经损伤所致。
4.手部肌肉萎缩 大鱼际肌萎缩，多由正中神经损伤，肌肉麻痹造成，或腕管综合征正中神经长期受压所致；小鱼际肌萎缩，由尺神经损伤或在肘后内侧尺神经沟处长期受压，或尺神经炎所致。
(二)触诊
1.骨触诊 先检查患者的桡骨茎突、尺骨茎突、桡骨及尺骨远端，触诊其骨轮廓及有无压痛；
然后检查近排、远排腕骨，依次触诊掌骨、指骨，注意有无骨中断、触痛。检查掌指关节、近端及远端指间关节有无肿胀、触痛、畸形、运动障碍。
2.软组织触诊
(1) 腕管触诊：由各种原因引起的腕管内压力增高，使正中神经受压出现功能障碍，为腕管综合证。检查时可发现正中神经分布区皮肤感觉迟钝、拇短展肌肌力弱、肌萎缩，甚至完全麻痹。嘱患者屈腕，医者用拇指压迫腕管近侧缘，麻木加重，疼痛可放射至示指、中指。
(2) 腕部尺神经管触诊：触诊腕部尺神经管，检查小指及无名指尺侧半，若有皮肤感觉迟钝，小鱼际肌及骨间肌肌力减弱、肌萎缩或麻痹，提示有腕部尺神经管综合征。
(3) 肌腱触诊：触诊屈腕肌主要为桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌；伸腕肌主要为桡侧腕长、短伸肌及尺侧腕伸肌；触诊伸指肌，依次检查指总伸肌腱、示指固有伸肌腱、小指固有伸肌腱。接着触诊拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌。注意其肌张力有无变化，有无触痛，运动有无障碍。
3.腕部肿块触诊 触诊时需明确肿块大小、性质、活动度、软硬度、与腕部的关系。触及的肿块多数为腱鞘囊肿，少数为肿瘤。肿瘤中以良性居多，如表皮样囊肿、皮脂腺囊肿、黏液囊肿、脂肪瘤、纤维瘤、滑膜瘤、黄色素瘤、软骨瘤、骨囊肿、骨巨细胞瘤等，恶性肿瘤少见。
(三)运动度检查
腕关节、掌指关节运动，都以中立位0°起点，其运动的幅度即为运动度数。
1.伸腕运动 检查时患者屈肘90°，前臂旋前位，掌心向下，嘱患者作伸腕运动，正常伸腕可达60°。
2.屈腕运动 检査时患者体位同前，嘱其作屈腕运动，正常屈腕可达60°。
3.腕桡偏运动 检查时患者体位同前，嘱患者的手向桡侧作桡偏运动，正常可达30°。
4.腕尺偏运动 检查时患者体位同前，嘱患者手向尺侧作尺偏运动，正常可达40°。
5.伸指运动 检査时患者体位同前，掌指关节伸直位0°，可过伸15°~25°。近端指间关节与远端指间关节达到伸直位0°为正常。
6.屈指运动 掌指关节的屈曲正常可达80°~90°。近端指肩关节屈曲、正常可达90°~100°。远端指间关节屈曲，正常可达60°~90°。
7.手指外展 检查时嘱患者将手指伸直，并分别以中指为轴线作示指、无名指、小指分开动作，即手指外展，正常可达20°。
8.手指内收 检查时手指外层位，嘱患者将示指、无名指、小指向中指并拢，正常运动度数为内收0°。
(四) 特殊检查
1.腕三角软骨挤压试验 检查时嘱患者屈肘90°，掌心向下，医者一手握住患者前臂远端，另一手握住手掌部，使患手被动向尺侧偏斜，然后伸屈腕关节，使腕关节尺侧发生挤压和研磨，如疼痛明显即为阳性，表明三角软骨盘有损伤或尺骨茎突骨折 (图3-17)。
2.握拳试验 又称芬克斯坦(Finkel-stein)试验，用于诊断桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。检查则嘱患者屈肘90°，前臂中立位握拳，并将拇指握在掌心中，医者一手握住前臂远端，另一手握住患者手部使腕关节向尺侧屈腕，若桡骨茎突部出现剧烈疼痛，则本试验为阳性(图3-18)。
3.压脉试验 又称爱伦(Allen)试验，此试验是检查手部尺动脉和桡动脉的血液供应是否充分的一种方法。检查时嘱患者快速握拳数次，然后握紧，医者用手压挤患者握紧的拳，然后将拇指放在桡动脉上，示指与中指放在尺动脉上，同时向下将血管压瘪。在血管腔闭塞的情况下，让患者张开手，此时手掌应呈苍白色，然后松开腕部一条动脉，但要继续压迫另一条动脉，正常时手会立刻变红。如红得很慢，意味着松开的动脉有部分阻塞或完全阻塞。另一动脉也可用同样方法进行检查，需两手对比(图3-19)。
4.Tinel征 腕横韧近侧缘处，用手指叩击正中神经部位，手部的正中神经支配区出现放射性疼痛或感觉异常，即为阳性，用于鉴别腕管综合征(图3-20)。
5.屈腕试验(Phalen试验) 急剧被动屈腕，一分钟内正中神经支配区出现麻木或麻刺感为阳性，用于鉴别腕管综合征(图3-21)。
四、膝关节检查
（一）视诊
1、软组织 骨四头肌萎缩常提示膝关节病变；同时需注意是否有瘀斑、瘢痕、红肿、窦道等皮肤异常。
2、骨 骨性关节炎往往存在于内/外翻畸形；股骨下端及胫骨上端为骨肿瘤的好发部位，常伴局部肿块及浅静脉怒张。
3、关节 若髌韧带两侧“膝眼”消失，提示关节肿胀，可进一步行“浮髌试验”。
（二）触诊
膝关节软组织较少，疼痛部位常为病灶所在位置（图3-22）。
（三）关节活动度
膝关节属于屈戌关节，主要作屈、伸运动，同时可以做一定程度的旋转运动。
1、 屈曲（图3-23）
（1）中立位：膝关节伸直，髌骨向前。
（2）活动度过伸：0°~10°；屈曲：0°~135°。
2、 旋转
（1） 中立位：屈膝状态下胫骨前缘向前。
（2） 活动度：伸直位时基本无活动，随屈膝逐渐加大；屈膝90°时，活动度最大，内旋可达30°，外旋可达45°；屈曲超过90°后，活动度逐渐减少。
（四）特殊检查
1、髌骨关节
（1）浮髌试验：患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，或能感到髌骨碰撞股骨为阳性，提示关节腔内中等量积液，但大量积液可为阴性（图3-24）。
（2） 髌骨摩擦试验（Soto-holl sign）：患者仰卧伸膝，检查者一手按压髌骨使其在股骨髌关节面上下活动，出现摩擦音或疼痛为阳性，见于髌骨软化。
2、半月板
（1） 过伸试验：膝关节完全伸直或过伸，半月板破裂处受挤压疼痛为阳性，提示前角损伤。
（2） 过屈试验：膝关节极度屈曲，半月板破裂处受挤压疼痛为阳性，提示后角损伤。
（3） 麦氏征：患者仰卧床上，髋膝屈曲成锐角，尽量使足靠近臀部，检查者一手放在其膝部，手指摸关节间隙，另一手握其踝部，令患者肌肉放松，将患者的髋与膝由被动屈曲逐渐伸直，同时使其小腿外翻外旋；再使其小腿内翻内旋。如果在某一固定角度触到振动或听到响声并伴有疼痛。即为阳性。外翻外旋阳性提示外侧半月板损伤，内翻内旋阳性提示内侧半月板损伤；从膝关节屈曲到伸直过程，若出现阳性，则依次提示半月板后角、体部、前角损伤。
（4） 研磨试验（Apley sign）：俯卧位，膝关节屈曲90°，提起小腿，再作旋转，出现疼痛，提示侧副韧带损伤；向下挤压膝关节，再向外侧或内侧旋转，同时极度屈曲再继续伸直。如发生疼痛，则证实内或外侧半月板破裂，并依疼痛发生时的角度判断半月板破裂部位。
3、 侧副韧带 侧方应力试验：患者取仰卧位，将膝关节置于完全伸直位，分别作膝关节的被动外翻和内翻检查，与健侧对比，若超出正常外翻或内翻范围，内侧或外侧出现疼痛，则为阳性，提示内侧或外侧副韧带损伤。
4、 交叉韧带
（1） 抽屉试验： 仰卧，屈膝90°，屈髋45°，助手固定骨盆，检查者坐于床上，轻压患者双足固定，双手握住胫骨上端，前拉或者后推，幅度大于健侧或位移超过5mm为阳性，提示前交叉韧带或后交叉韧带损伤（图3-25）。
（2） Lachman试验及反Lachman试验：屈膝30°，余方法同抽屉试验，敏感性较抽屉试验高，试验阳性分别提示前交叉韧带及后交叉韧带损伤（图3-26）。
（3） 应力后沉征（posterior sag sign）：仰卧，屈髋屈膝90°，放松小腿肌肉，胫骨相对股骨后陷为阳性，提示后交叉韧带损伤。
五、踝关节检查
（一）视诊
踝关节损伤患者常迅速出现肿胀，约一半患者会出现皮下瘀血，往往提示相应部位韧带损伤或骨折可能。但肿胀程度与损伤程度并无绝对相关性。
（二）触诊
足、踝、小腿、膝关节都应常规触诊，检查有无压痛、畸形、骨擦感，足背动脉搏动、感觉、运动功能应仔细评估，防止遗漏神经损伤及骨筋膜室综合征。
（三）活动度
踝关节属于滑车关节，可沿通过横贯距骨体的冠状轴做背屈及跖屈运动（图3-27，图3-28）。在跖屈时，足可做一定范围的侧方运动。
（四）特殊检查
1、外踝不稳定
（1）前抽屉试验：踝关节跖屈约10°，固定胫骨，牵拉足跟，若活动范围较健侧增大为阳性，一般可有明显错动感。
（2）距骨倾斜试验：踝关节跖屈10-20°，握住后足施加内翻应力，同时用手感觉胫距关节外侧，较健侧有明显分离感为阳性。距骨倾斜试验对评估距腓前韧带及跟腓韧带共同损伤有意义。距骨倾斜大于15°或较健侧大于10°时，跟腓韧带和距腓韧带很可能断裂。
2、内踝不稳定 单纯三角韧带损伤极少见。当发生三角韧带完全断裂伴下胫腓联合断裂或外踝骨折时，在外翻应力下距骨将外向移位。
3、下胫腓联合损伤
（1）外旋试验：屈膝90°，固定小腿，外旋足踝，出现下胫腓联合处疼痛，并向小腿近端放射为阳性。通过疼痛延伸部位与腓骨尖距离，可粗略评估韧带损伤程度。
（2）挤压试验：挤压小腿近端，出现骨间膜和下胫腓联合水平疼痛为阳性。同样提示下胫腓联合损伤。
（五）固定方法
可行短腿石膏或支具临时外固定。对于韧带部分损伤，症状较轻者可局部封闭止痛，弹力绷带包扎制动，限制内翻、跖屈，一般2~3周即可恢复；症状较重者可行短腿石膏踝关节90°位外固定4~6周；若为完全断裂者需手术治疗。骨折患者转诊专科治疗。
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