慢性咳嗽，鼻后滴流综合征必须要考虑

2017-05-02 阅读（2529）

病例^[1]：女性，35岁，以“反复咳嗽1年”为主诉而就诊。1年前，因受凉感冒后出现打喷嚏、鼻塞、流涕，咳嗽，少量白色黏疯，在当地诊所给予“双黄连口服液、新康泰克、罗红霉素”治疗，打喷嚏、鼻塞、流涕症状消失，仍有干咳，白天咳嗽严重，夜间较轻，遇冷空气咳嗽加重，在当地诊所诊断为“支气管炎”给予“5%葡萄糖注射液250 ml+头孢噻肟钠3.0 g，静脉滴注，共应用10天”效果不明显，拍胸部正位片示，双肺未见异常。后间断应用“头孢类、左氧氟沙星、甘草片”等药物口服治疗效果欠佳。为进一步诊治，收住入院。起病以来，患者精神、饮食、睡眠可,大小便正常,体重无变化。

既往史：既往身体健康，有慢性咽炎3年，无结核、肝炎等病史，家族中无哮喘病史。

査体：T 36.8℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，营养良好，气管居中，颈静脉无充盈，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音淸，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐，无杂音，腹平软、无压痛，肝脾未及。

辅助检査：胸部X线片：双肺未见异常。血常规示：WBC 6.5×10⁹/L，N 65%，RBC 4.2×10¹²/L，Hb 112 g/L，Plt 123×10⁹/L。皮内过敏原测定：全阴性。支气管激发试验阴性。24 h 食管pH检测在正常范围。肺功能检査：肺通气功能正常。

治疗：诊疗经过根据检査结果，按感染后气道高反应性给予孟鲁司特钠10mg口服，每天—次，应用10天咳嗽症状缓解不明显，请耳鼻喉科会诊,经鼻内镜及纤维喉镜检査示：咽部黏膜慢性炎症改变，后壁淋巴滤泡增生，鼻腔分泌物后流入咽。给予呋麻液滴鼻及氯苯那敏口服，症状明显减轻。

鼻后滴流综合征（PNDs）现又称为上呼吸道咳嗽综合征，是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，这种分泌物的长期慢性刺激引起上述部位的继发性炎症，导致以咳嗽为主要表现的综合征。

诊断与鉴别诊断

诊断

PNDs涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大且多无特异性，因此，必须综合病史、体征及相关检查，在除外合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况下针对基础疾病进行治疗，咳嗽得以缓解，诊断方能确定。中华医学会推荐的PNDs诊断标准为^[2]：

① 发作性或持续性咳嗽，以白天为主，人睡后较少；

② 有鼻部和(或)咽喉疾病的临床表现和病史；

③ 辅助检查支持鼻部和(或)咽喉疾病的诊断；

④ 针对病因治疗后咳嗽可缓解。

鉴别诊断

病例中为中年女性病人，慢性咳嗽1年，受凉诱发，多为干咳，白天重，夜间轻，经反复的抗感染治疗及镇咳治疗无效。因此以慢性咳嗽的常见原因展开讨论并分析考虑如下几种疾病的可能：

1. 咳嗽变异性哮喘：本病例反复咳嗽1年，遇冷空气咳嗽加重，应考虑本病，但咳嗽变异性哮喘多为夜间重，白天轻，为发作性咳嗽，气道反应性测定阳性，本病例支气管激发试验阴性不支持。

2. 胃食管反流性疾病：反复咳嗽1年，白天重，夜间轻，抗感染无效，应考虑本病，但24小时食管pH检测在正常范围不支持。

3. 嗜酸粒细胞性支气管炎：一般为刺激性干咳，偶尔咳少许的黏痰，可在白天或夜间咳嗽，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。血常规嗜酸粒细胞增多与本病例不符，不支持。

4. 上呼吸道咳嗽综合征：本病可能性最大，本病例有慢性咽炎病史，受凉感冒后诱发。反复咳嗽1年，白天重，夜间轻，抗感染无效，需经鼻内镜及纤维喉镜检査进一步确诊。

5. 感染后气道高反应性：多为上呼吸道病毒或细菌感染后经治疗,感染已控制，其他症状消失，遗留反复的干咳，多遇冷空气咳嗽明显。对白三烯拮抗剂及激素有效。

PNDs的治疗

非变应性鼻炎所引起的咳嗽首选第一代抗组胺药物（如马来酸氯苯那敏等）和减充血剂（如麻黄碱或伪麻黄碱）。变应性鼻炎患者则建议尽量避免或减少接触变应原，治疗首选鼻部吸入用激素及口服抗组胺药，如氯地米松（50μg/次/鼻孔）或等同剂量的其他吸入糖皮质激素（如布地奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等），应用2 次/d。抗组胺药建议选用无镇静作用的第二代药物（如氯雷他定等）^[3]，必要时加用白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特等）^[4]。针对慢性鼻窦炎建议小剂量大环内酯类抗感染治疗 3 月以上，同时联合鼻部激素（疗程建议小于1周）、减充血剂，必要时行鼻内镜手术治疗。

参考文献

[1] 刘德铭.呼吸疾病症状鉴别诊断学[M].北京：科学出版社.2009:763-771.

[2] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(5):323-354.

[3] Brozek JL，Bousquet J，Baena—Cagnani CE, et al．Allergic rhinitis and its impact on asthma(ARIA)guidelines：2010 revision[J]．J Allergy Clin Immunol，2010，126(3)：466-476．

[4] Rodrigo GJ,Yanez A.The role of antileukotriene therapy in seasonal allergic rhinitis: a systematic review of randomized trials.Ann Allergy Asthma Immunol,2006, 96:779-786