自3月28日《人民的名义》登上荧屏之后，由于其“史上尺度最大的反腐”剧情，迅速成为各大网络媒体讨论热点，甚至在95后人群中也成为热议的焦点。什么“达康书记，你别低头，GDP会掉”等网络字体，“达康书记”表情包受广大观众的热捧。笔者一看这部剧也被深深吸引，原以为“陈海局长”接到“蔡成功”举报之后，调查行动会不断接近幕后真相，一只“大老虎”便会浮出水面，没想到他居然被“车祸”了。作为公检法人员，为了查明真相，侯亮平接任了陈海的职务，发誓要以“人民的名义”，将腐败问题一查到底。
《人民的名义》陈海车祸剧照
从电视画面上可以看出，这是一场非常严重的车祸！也暂时使得陈海局长成为植物人。作为医务人员，咱们先不去揣度故事的真实性，我们只想以“人民的名义”，为陈局长来一场网络诊疗，将陈局长的病医治到底。
可能面临的治疗问题
车祸颅脑损伤后何时苏醒取决于脑损伤的严重性，而脑损伤严重性取决于受伤机制、受伤部位、有无严重的合并症并发症以及手术是否及时。对于重型颅脑损伤患者治疗包括去骨瓣、预防性亚低温、高渗性治疗、脑脊液引流、通气治疗、镇痛镇静、类固醇激素、营养、预防感染、深静脉血栓预防以及癫痫预防、血糖管理、体温管理等等。欢迎其它临床技术或外科治疗的医生讨论。
1.颅内出血
车祸伤脑出血常见有蛛网膜下腔出血、脑室积血等，治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。
1.1止血治疗目前应用重组VIIa因子（rFVIIa）对脑出血患者的益处(无论是否接受口服抗凝剂治疗)尚未得到证实，对于特定的脑出血患者亚组是否有益，仍然有待进一步研究。其他止血药物如氨基己酸和止血环酸是氨基酸衍生物具有抗纤溶的作用，治疗上消化道出血、凝血机制障碍或血小板减少患者黏膜出血时有良好效果，但由于其增加了迟发脑缺血及其他血栓事件的危险，总体上并不能改善患者的预后。《中国脑出血诊治指南（2014）》推荐由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用(Ｉ级推荐，A级证据)。
1.2 再出血的预防
《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》对于蛛网膜下腔出血，针对病因治疗是预防再出血的根本措施（Ｉ级推荐，A级证据）。 卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）早期、短疗程抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生（ Ⅱ级推荐，B级证据）。
1.3 神经保护
《中国脑出血诊治指南（2014）》中研究显示自发性脑出血6 h内应用自由基清除剂NXY-059治疗是安全、可耐受的，但未改善临床预后。铁螯合剂的疗效有待进一步临床研究。此外，如依达拉奉在脑出血方面的临床研究与分析，对改善脑出血患者的神经功能缺失评分起到了积极的作用，但尚缺乏采用多中心安慰剂对照的高质量RCT研究报告。另外对于神经保护剂如依达拉奉的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(Ⅱ级推荐，c级证据)
根据陈海局长车祸现场图片并结合上述意见：不宜长期使用止血药物，宜早期短疗程使用氨甲环酸或氨基己酸预防再出血。同时考虑依达拉奉具有降低血小板以及导致肾功能损害等不良反应，若使用可能会导致陈海局长出血和肾损害风险增大，故建议不使用依达拉奉清除车祸伤导致的氧自由基增加。
2.颅内压增高
颅内出血患者颅内压的高变异性与其不良预后相关，脑出血患者早期的颅内压控制在合适的水平，可以改善患者的功能预后；因此《中国脑出血诊治指南（2014）》推荐对于颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征(Ｉ级推荐，c级证据)；需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定(Ｉ级推荐，c级证据)；同时，注意监测心、肾及电解质情况；必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(Ⅱ级推荐，B级证据)。《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》推荐甘露醇作为降低颅内压力的首选药物。然而美国脑外伤基金会制定的《2016年严重创伤性颅脑损伤的管理指南（第4版）》推荐认为：甘露醇和高渗盐水是北美常用的高渗药物，能够降低颅内压力，但其对患者临床预后的作用仍缺乏足够的证据，因此该并未对甘露醇和高渗盐水进行有效推荐，不过该指南指出0.25-1g/kg的甘露醇能够有效控制升高的颅内压力，对于有小脑幕切迹疝或非颅外原因所致的进行性神经功能恶化，颅内压检测前需要限制使用甘露醇；该指南指出发现高渗盐水与甘露醇相比能更有效地降低颅内压力但不改变短期死亡率。
综上，如果陈海局长若出现颅内增高，应使用甘露醇或高渗盐水进行降压治疗，以防脑疝形成。甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物，但应该注意防治不良反应，尤其是在使用较长时间时，应注意观察和处理如低血容量、高渗透状态、电解质紊乱、肾功能及心功能损害等。
《人民的名义》剧照
3.脑血管痉挛
《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》指出：脑血管痉挛一般在出血后的3-5天内始出现， 5-14天达到高峰，2-4周后逐渐缓解，就目前的医疗水平， 仍有15%-20%的患者因血管痉挛导致卒中或死亡。治疗血管痉挛的原则是通过控制颅内压、减少需氧量、增加脑血流量达到减轻缺血性损害的目的。既往使用“3H”方法（ 即血液稀释、高血压、高血容量） 治疗脑血管痉挛，但通过进一步观察发现等容量、高血压方法似乎更为有效。钙离子拮抗剂特别是尼莫地平，可降低病死率，其用法是60mg，每4小时口服 1次，持续3周。 如果不能口服，可以鼻饲。 由于在血管造影中未发现尼莫地平具有显著的血管扩张作用，所以其对改善预后的机制尚未明确。
因此不管陈海局长现在病情与否，均应在其住院3天后给予尼莫地平预防脑血管痉挛，由于目前仍处于昏迷状态建议先给予静脉注射液治疗5-14后，建议继续尼莫地平片7天，60mgq4h 鼻饲给药或口服。
4.神经功能障碍
作为重要的神经中枢之一，大脑的损伤意味着一定程度的神经损伤。而神经与全身功能相关，比如言语、吞咽、手功能、下肢运动、记忆与意识等。特定神经损伤会导致相应的功能障碍。西坦类说明书中适应症为用于脑损伤及其引起的神经功能缺失、记忆与智能障碍的治疗；另外鼠神经生长因子可促进神经损伤的恢复。因此若陈海局存在神经功能障碍，建议使用促进神经功能以及恢复的药物。
5.预防血栓
车祸患者大多都有多发性骨折，以四肢和肋骨骨折居多，大都可通过外科治疗达到治疗目的。骨折长期卧床患者，较容易发生血栓。另外颅脑损伤、脑出血患者发生静脉血栓栓塞的风险也很高。因此对于陈局长，需使用抗凝药物以防止静脉血栓和肺栓塞的发生。《中国脑出血诊治指南（2014）》指出对易发生深静脉血栓的高危患者(排除凝血功能障碍所致的脑出血患者)，证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险(Ⅱ级推荐，B级证据)；《2016年严重创伤性颅脑损伤的管理指南（第4版）》指出低分子肝素钠与肝素钠对深静脉血栓的发生率无显著差异，早期应用肝素组无不良事件如出血增加或病情恶化等。
6.预防癫痫
颅脑损伤、脑出血均有可能导致癫痫。《中国脑出血诊治指南（2014）》指出：有明确癫痫发作的患者必须用药治疗，但是不主张预防性应用（ Ⅱ级推荐，B级证据）。不推荐长期使用抗癫痫药物 （ Ⅲ级推荐，B级证据）。 但对既往有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂的癫痫样发作的高风险人群，可考虑长期使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。《2016年严重创伤性颅脑损伤的管理指南（第4版）》指出当整体效益超过相关治疗并发症风险时，推荐苯妥英用于降低早发型创伤性癫痫发病率（伤后7天d）。
7.预防感染
长期卧床防止压疮、肺部感染等发生。重型颅脑损伤因为必要的机械通气预防气道阻塞、误吸和相对缺氧，以及有创监测，会增加患者感染的感染易感性。感染风险如VAP和中心静脉相关性菌血症，在所有重症病人均有上升，接受颅内压监测的患者报道相关感染率甚至高达27%。从陈局长住院环境来看，没有呼吸机辅助呼吸、没有颅内压监测等高危因素存在，不应考虑预防使用抗生素，另外《2016年严重创伤性颅脑损伤的管理指南（第4版）》提到预防使用抗生素不能减少细菌的定植，反而与更严重的感染有关。由于陈局长可能长期卧床，可能会出现压疮，这得靠护士妹妹经常翻身，做相应的护理。
8.镇痛镇静
网络上对陈海局长躺在医院很是心疼，希望其能无痛苦的躺在病床上等待康复。其实大家不必太担心，由于目前陈海局长处于昏迷状态可能痛觉尚未完全恢复，可能感觉不到疼痛。当然如果他恢复痛觉的话，为了他的生活质量以及治疗需求，一般会给予镇痛镇静治疗。
治疗策略
第一阶段：防治颅内再出血、颅内高压以及脑血管痉挛。
第二阶段：促进苏醒治疗。
第三阶段：预防感染。
第四阶段：大力加强主动性锻炼 。
第五阶段：培养生活自理能力。
第六阶段：康复治疗
就算通过各方努力，陈海局长可以度过危险期而苏醒过来，但其后期康复期将非常漫长。比如心理问题、社会适应能力、营养问题等问题。这可能涉及科室包括神经外科、神经内科、骨科、呼吸科、营养科、康复科、内分泌、护理以及药学等多个部门合作，为陈局长的治疗群策群力，为他疗伤！
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