病例一
男性患者A，35岁，2型糖尿病合并高血压病；女性患者B，60岁，2型糖尿病合并高血压病、糖尿病肾病、冠心病等。
问：A和B患者如何设定血压控制目标？
答：虽然国内外指南对2型糖尿病合并高血压患者的血压控制目标各不同，但在中国，遵循《中国2型糖尿病防治指南》的建议可能更符合国情，即糖尿病合并高血压（包括大于18岁的非妊娠糖尿病肾病患者）的患者收缩压控制目标应该＜140 mmHg，舒张压应控制在＜80 mmHg。
部分患者，如年轻没有并发症的患者在没有明显增加治疗负担的情况下可将收缩压控制在＜130 mmHg以下。所以建议A患者血压控制在130/80 mmHg以下，B患者血压控制在140/80 mmHg以下。
病例二
男性患者，60岁，糖尿病视网膜病变合并眼底陈旧性出血，同时伴有高血压病、高脂血症。
问：有无必要使用抗血小板药物阿司匹林？
答：2型糖尿病患者应使用阿司匹林作为心血管疾病的一级预防措施。
国内观点是，大于50岁的男性或大60岁的女性合并一项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿），如无明显出血风险（既往有消化道出血病史、胃溃疡或近期服用增加出血风险的药物，如非甾体类抗炎药或华法林）者可服用小剂量（75～150 mg/d）阿司匹林作为一级预防。
同时，阿司匹林被证实不增加眼底出血风险，故该患者有必要使用阿司匹林。（注：如患者眼底出血为活动性出血或新发出血，需权衡后再考虑使用。）
病例三
女性患者，48岁，新诊断2型糖尿病，空腹血糖12.0 mmol/L，糖化血红蛋白9.2%，血酮正常。既往无其它病史。
问：该患者血糖高，拒绝胰岛素强化治疗，如何确定降糖方案？
答：国内指南建议，空腹血糖＞11.1 mmol/L或HbA1C＞9%的新诊断2型糖尿病进行胰岛素强化治疗。
而近期发布的《成人２型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》指出，此类患者还可起始基础胰岛素+口服降糖药模式，基础胰岛素选择中效胰岛素（如精蛋白生物合成人胰岛素N）或长效胰岛素类似物（如地特胰岛素、甘精胰岛素）。
可根据体重计算起始基础胰岛素剂量，通常为0.1～0.3U/（kg·d），肥胖患者或 HbA1C＞8.0％时，可考虑0.2～0.3U/（kg·d）起始。（点击左下角“阅读原文”查阅《三个要点，掌握基础胰岛素应用！》）
口服药种类和剂量根据患者个体情况酌情选择和调整，选择种类包括钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2）在内的所有口服降糖药。而且，也可以联用长效磺脲类，但要注意监测血糖，避免低血糖发生。
作者：武汉市中医医院内分泌科主治医师 徐乃佳
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