来源：钟燕. 儿童营养风险筛查 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2016,31( 23 )
充足的营养是儿童维持机体生存的基础和生长发育的基本要素，但临床上营养风险与营养不良风险在概念上未进行严格区分。根据儿童生长发育及儿童疾病的特点，近年来儿童营养问题日益受到重视。营养风险是指现存或潜在与营养因素相关，并能导致患者出现不利临床结果的风险[2002年欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)]。营养风险的重要特征是与患者临床结果相关，即营养风险患者的并发症发病率更高、病死率更高及住院时间更长。因此，儿科医师开展营养风险筛查十分必要。营养风险筛查的目的就是预测由营养因素所导致的各种可能存在的临床状况，从而决定是否需要进行营养干预治疗。有文献表明，存在营养风险的患者，当采取积极有效的营养干预措施时，可降低其并发症的患病率、缩短其住院时间等。因此，应用简便、快捷、易行的营养风险筛查工具十分重要。
营养风险的临床流行病学
20世纪初，丹麦学者Kondrup提出营养风险的概念，20世纪60年代开始，欧美等国家就有营养风险的住院患者相关研究报道。2004年，Rasmussen等调查发现，住院患者中39.9%存在营养风险。2008年，欧洲资料显示，住院患者的营养风险发生率为32.6%。2009年，Korfali等多中心研究表明，34所医院29 139例重症监护病房(ICU)患者的营养风险达到52%。2011年，Gerasimidis等对儿科病房1 571例患儿4个月调查发现，10%的患儿具有较高的营养风险。
国内关于营养风险及其筛查的调查与研究起步较晚，2004年，全国范围内开展了住院患者营养风险、营养不良的调查(中华医学会肠内肠外营养学分会组织)[9]。2007年，中国13大城市19所三甲医院涉及6个专科的15 098例住院患者调查显示，营养风险发生率为35.5%。2011年的资料表明，住院患者营养风险发生率为34.5%。2014年，龚玲[12]对916例儿科重症监护病房(PICU)患儿进行营养风险筛查，发现73.3%的患儿存在营养风险，其中脓毒症患儿的发生率最高，达86.4%。
除了儿内科疾病，识别小儿外科营养风险的有效性亦十分重要。有研究报道，对494例小儿外科患者进行为期3个月的横断性研究发现，13.4%存在营养不良，采用营养风险及发育不良筛查工具(STRON G kids)评估，35.7%为中危和高危营养不良的人群，提高了医师在患儿入院时评估其营养风险的意识。
营养风险筛查的方法
营养风险筛查在临床上的应用，是由临床医师或营养师通过快速、简便的方法，综合多种指标，结合疾病的症状与临床特征，判断其营养风险，决定患者是否需要营养支持。近年来，儿童营养风险筛查工具已经在欧美国家住院患儿中逐步开展与使用，但远没有成人营养风险筛查工具成熟，需要进行更深入的探索和研究。目前儿科患者营养不良评分方法有主观全面营养评价方法(SGNA)、儿科Yorkhill营养不良评分(PYMS)、儿科营养不良筛查方法(STAMP)及STRON G kids等多种方法。营养风险筛查是患儿的重要诊疗部分，目的是改善不良临床状态、预测并发症。
1.儿童营养风险评分
主要内容包括患儿的临床症状和相关参数、食物摄入量、进食能力等，要求48 h内测评，根据风险因子进行评分，按病理分为轻、中、重度。这个工具应用时较繁琐和费时，难以推广。
2.营养风险筛查评分简表(NRS2002)
NRS2002是首个基于循证医学的营养风险筛查工具，内容包括营养状态评分(0～3分)、疾病严重程度评分(0～3分)、年龄调整评分共3部分。评分≥3分表示具有营养风险，需制定个体化营养支持计划。这个方法简便、易行、无创、低成本、可重复。Schiesser等[18]研究表明，NRS2002对疾病的严重性及并发症的发生均有很好的预测作用。Liang等[19]验证了NRS2002在中、美医院间患者的适应性，其适用率分别为94.0%和99.5%。Westergren等[20]调查显示NRS2002的灵敏度、特异度和精确性分别为37%、82%和55%。
3.SGNA
SGNA是以问卷的形式收集患儿信息：包括患儿身高和体质量、父母身高和体质量、食物摄入的种类与进食方式、胃肠道症状等。SGNA作为临床有效的营养风险评估方法，具有简单、无创、低成本、高效率的特点，可广泛用于慢性或系统性疾病患儿，可在人体测量和生化指标发生改变前评估患儿是否存在营养风险。有学者认为，此量表有较好的信度，能预测并发症，但对工作人员要求高，工作量大，操作耗时。
4.STRON G kids
由Hulst编制的筛查工具，包括主观临床评价、高风险疾病、营养摄入及体质量等4个方面内容。患儿可在入院时就进行评估，不需太多的人力，适用于98%的儿童，但目前尚无其信效度的研究。
营养风险筛查与营养治疗的关系
过去的几十年中，欧洲住院患儿的营养不良并没有显著降低，目前欧洲的低体质量儿童达4.0%～9.3%。通过营养筛查，提出了关于评估和防范住院患儿营养不良的策略。国内外许多学术机构均一致推荐住院患者需使用营养风险筛查工具进行营养风险筛查。加强儿科临床与儿童保健的结合，对患儿及时进行营养风险筛查，继而对有营养风险的患儿进行合理的营养干预，是临床营养支持治疗的最佳途径。
营养不良风险是指发生营养不良的风险，准确评估可以确定营养不良的类型和程度，为疾病治疗过程中采取综合措施及进一步营养支持计划提供依据。营养不良是患者的营养状况，动态评估还可以监测其疗效。儿童营养不良除喂养不当外，主要是疾病消耗所致，临床以体质量明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿为特征，按照营养不良的分度，重度常伴多器官功能障碍，急性起病者可有水、电解质紊乱。Joosten等调查发现，荷兰儿童19%入院时有营养不良。Pawellek等观察475例德国患儿，发现24.1%存在营养不良，并且并发症发生率和病死率增高。营养不良导致免疫力下降、感染性疾病的风险增加、肠道功能降低、创伤愈合延迟、住院时间延长、智力及神经系统发育迟滞、患儿注意力缺陷障碍和过激行为。Hulst等发现，24%的PICU患儿存在急性或者慢性营养不良。
营养支持源于20世纪60年代，通过肠道营养和肠道外营养方式，供给的营养物质仅是为了提供能量和蛋白质。1987年，Cerfa在营养支持的基础上提出代谢支持的概念，不但为患者提供了营养底物，保护和支持器官的结构和机能，又不增加器官的负荷。随着研究的不断深入，1989年Shaw提出了降低机体分解代谢或增加合成代谢的代谢调理理论。临床实践也发现，营养支持不但维护氮平衡，更具有免疫调控、减轻氧化应激、降低炎性反应、维护胃肠功能与结构的作用，从而维护细胞、组织器官的功能，促进患者康复，提高生存率，其效应和临床应用范围有了明显扩大。2008年，Jones和Heyland[31]认为"营养支持"宜称为"营养治疗"。因此，临床营养治疗的目的不仅是对营养不良患者的补充，纠正负氮平衡，而是通过某些营养素的特殊药理作用，对患者产生生理、生化、代谢、免疫、营养等方面的调理，达到整体治疗效果，确保机体和细胞代谢，减少组织损伤程度，促进疾病恢复。
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