肺动脉高压（PAH）是不同原因引起的以肺血管阻力持续增加为特征的肺循环疾病，最终引起不可逆的肺血管重构和右心衰竭而死亡，自然病程的存活时间仅为2～3年。结缔组织病相关PAH（CTDPAH）是常见的PAH类型，而其中尤以系统性硬化症相关PAH（SSc-PAH）最具有代表性。PAH是影响SSc预后的最重要的危险因素之一。20世纪90年代以来，针对PAH发病机理的关键环节，前列环素类似物、内皮素受体拮抗剂及磷酸二酯酶5抑制剂等多种靶向药物陆续问世，PAH的总体预后得到一定程度的改善，但与特发性 PAH相比，SSc-PAH患者的预后仍令人堪忧。而SSc-PAH的早期诊断、早期规范化治疗则是其延长生存期、改善预后的关键。
心脏彩超是筛查SSc-PAH最常用的手段，而右心导管检测则是明确PAH诊断和评估的金标准。传统的血管扩张剂钙通道阻滞剂（CCB）只对右心导管血流动力学测试中急性血管扩张试验阳性的患者有效，事实上，超过90％的SSc-PAH患者急性血管扩张试验阴性，因此CCB 通常不适用于SScPAH。抗凝治疗可提高特发性PAH的存活时间，但在SScPAH中所起的作用尚不明确，对于高凝的患者可给予抗凝治疗，但应警惕出血的风险。此外，对于SSc-PAH患者还应注意原发病治疗，虽然研究显示PAH的进展与SSc病情活动无明显相关性，但小剂量激素和免疫抑制剂对PAH的控制有一定帮助。
前述的三类PAH靶向药物——前列环素类似物、内皮素受体拮抗剂及磷酸二酯酶 5抑制剂在SSc-PAH的现代治疗中已经占据主导地位。有循证依据显示，早期静脉给予伊洛前列素可提高SSc-PAH患者的运动能力,并改善其血流动力学指标；对于NYHA心功能IV级以及口服药物无效的心功能Ⅲ级患者，吸入或静脉给予伊洛前列素仍然是非常有价值的治疗方法。临床试验证明内皮素受体拮抗剂（如波生坦、安倍生坦）具有提高SSc-PAH患者6分钟步行距离（6MWD）和生存率的趋势，其安全性良好，人体对其耐受性亦较好，可用作NYHA 心功能II或III级患者口服药的首选药物。西地那非经过12周的治疗也可提高SSc-PAH的6MWD、血流动力学指标及心功能分级，但长期治疗对SSc-PAH生存率的影响还有待进一步研究。对于部分严重的、难治性患者可能从上述药物的联合治疗中获益。
随着对PAH发病机制认识的逐渐深入，一些新的药物与治疗策略的出现将可能使SSc-PAH的预后得到进一步改观，如新型内皮素受体拮抗剂（Macitentan）、可溶性鸟苷酸环化酶激动剂（Riociguat)、血管活性肠肽、Rho激酶抑制剂、5-羟色胺受体抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂等。值得一提的是， 其中 Macitentan 可以显著延缓（包括SSc 在内的）PAH 进展，提高生存率；而 Riociguat III期临床试验证实其不仅可改善PAH患者6MWD、血流动力学指标和心功能分级，而且也可延缓临床恶化。2013年10月上述两种药物均被美国FDA批准用于治疗 PAH，为今后的临床提供更多选择，也为SSc-PAH患者带来新的希望！
作者：上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科 郭 丽 叶 霜
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