文章作者：刘银红
病例资料
患者，女性，40岁，公司职员。因“左下肢肿痛1年，加重伴双肘、腕肿痛1个月”，于2007年10月25日收入北京医院免疫内科。
现病史：患者于2006年10月无明显诱因出现左小腿肌肉痉挛，多于夜间发作，疼醒后自行牵拉肌肉可以缓解疼痛，2～3天发作1次，此后左小腿逐渐肿胀发硬，疼痛加重，行走受限。无发热，皮疹。
2007年4月外院化验发现贫血，血沉快，肌电图：考虑肌源性损害，在外院行左腿腓肠肌活检，报告“神经源性骨骼肌损害”。因诊断不清未进行治疗，患者尚能勉强上班。
2007年10月患者逐渐出现双腕、双肘关节周围软组织肿胀，右颈部背部软组织肿胀，左小腿疼痛加剧，夜间显著，疼痛难忍时需服止痛药。因病情加重为进一步诊治入院。发病以来，饮食尚可，睡眠差，小便正常，大便干燥7～10天1次，发病以来体重下降15kg。
既往史、个人史：无特殊。
家族史：母亲患有“风湿性心脏病”。
入院查体：T 36.5℃，心肺腹部（−）。左下肢膝关节以下明显肿胀变粗（见文末彩图45-1），膝下18cm处左小腿周长为42.5cm，右小腿为34cm，相差8.5cm，张力高，皮温略高，可见轻度静脉曲张，局部压痛明显。关节无肿大畸形，双侧腕关节周围及右颈部软组织肿胀，质软，无压痛。神经系统查体：脑神经正常，左足背屈明显力弱并活动受限，其余肢体肌力5级，双上肢腱反射对称，左侧膝腱反射稍高于右侧，左侧跟腱反射低于右侧，病理反射未引出。无感觉障碍，共济运动正常。
辅助检查（外院）：
血常规：Hb 96g/L，其余指标正常。ESR 63mm/h，ANCA（−），ENA（−）。
左下肢X线片：左胫腓骨中段后缘皮质欠光整。
左下肢MRI：左小腿弥漫性肌肉异常信号。
B超：左小腿肌肉内病变，相邻骨皮质破损。肌电图：肌源性损害。肌活检（左腓肠肌）：神经源性骨骼肌损害。
入院诊断：1．左下肢肿痛查因；2．贫血查因
入院后诊治：入院后患者左下肢疼痛明显，服用布洛芬缓释片能缓解疼痛。
复查血：Hb 86g/L，CK正常，ESR 99mm/h，CRP 9.66mg/dl，ANA、ANCA、ENA、APF均（−），PPD试验（−），结核抗体（−），甲状腺功能正常，叶酸、维生素B12正常，肿瘤标志物全套正常范围。全身骨扫描：左侧胫腓骨不均匀放射性增高，考虑良性病变可能。胸部CT及超声心动图正常。右颈部软组织B超（−）。
复查肌电图：左胫前肌轻收缩时运动单位电位时限缩短，波幅减低，大力收缩时呈混合相；左胫神经、左腓总神经运动传导速度正常，左腓肠神经感觉传导速度正常；重复电刺激正常。结论：肌源性损害不除外。
因诊断困难，肌电图提示肌源性损害，免疫内科特请神经内科蒋景文教授会诊。
蒋景文教授初次会诊
查体见：左小腿比右侧粗，胫前肌部位局部皮温较高，局部及腓肠肌均有压痛，膝腱反射左侧稍高于右侧，跟腱左侧稍低于右侧，趾跖屈肌力好，左侧背屈稍差，左足背伸明显力弱，并受限，小腿痛觉正常，未引出病理反射。
病变部位比较局限，考虑局部炎症可能性大，有一些肌病肌电图上可以有神经源性改变。引起肌肉疼痛的疾病常见的有多发性肌炎、皮肌炎、胶原病如系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、结节病以及一些特殊感染如流感B病毒感染、旋毛虫病等。
当临床上遇到肌痛的患者我们应该考虑到上述这些疾病，要注意鉴别。另外风湿性多肌痛、纤维肌炎、急性横纹肌溶解、吉兰-巴雷综合征、糖尿病周围神经病、其他多发性神经病等神经源性疾病也可以有疼痛的表现，但一般都是全身性的，不会这么局限。
建议：再做下肢局部MRS、MRI，双侧对比。必要时再做一次肌肉活检，应在小腿前部取材而且要深一些，第一次活检是在小腿后部取材，可能不是病变的肌肉。如果MRI发现有炎症水肿的肌肉，应在受累比较明显的肌肉取材。
进一步检查
复查双胫腓骨正侧位X线片：左侧胫腓骨中上段骨皮质不规则增厚，密度减低，边缘见花边样骨质反应，松质骨未见明显异常。
图45-1 左小腿明显肿胀
2007年11月6日复查下肢MRI示：左下肢比目鱼肌及胫腓骨周围肌群可见弥漫性T2WI呈高信号，T1WI呈等信号，信号欠均匀，其内散在斑点状T2WI低信号，周围肌间隙增宽，未见明显占位征象；MRS磷谱显示病灶区未见明确异常代谢；考虑肌炎可能（图45-2）。
图45-2 2007年11月6日左下肢MRI：左小腿肌肉除腓肠肌外信号普遍异常，（A）T1WI呈低信号、（B、C）T2WI抑脂像呈弥漫高信号；肌肉形态饱满，增厚。
蒋景文教授再次会诊（2007年11月9日）
MRI及MRS（磷谱）可见肌肉病变主要位于比目鱼肌和胫前后肌，已可排除肿瘤及代谢性肌病。建议查血管紧张素转化酶（ACE），除外结节病。查左小腿CT看有无钙化。如未发现肯定病因，做左侧胫前肌活检。外院活检做的是腓肠肌，从MRI上看这个患者的腓肠肌受累恰好是最轻的。
肌肉活检有时由于取材部位的准确性、疾病处于不同的时期或者由于临床使用糖皮质激素治疗抑制了炎症反应等因素，病理会是阴性结果。根据MRI选择炎症水肿明显的肌肉活检，会大大提高阳性率。局灶性肌炎病理可能不如肌电图准确，因为病理只是取了一个点，而肌电图是做全身多个点，阳性率更高。
进一步检查
复查双下肢CT：未见钙化，左小腿比右侧增粗，除腓肠肌外其他肌群肿胀，密度减低（图45-3）。血ACE正常。
图45-3 下肢CT：左小腿比右侧增粗，除腓肠肌外其他肌群肿胀，密度减低
2007年11月20日，由骨科大夫操作，在腰麻下行肌肉骨膜活检术。取左胫骨中段胫骨嵴直切口，显露胫骨外侧面，见胫骨皮质粗糙不平，骨膜增厚，胫前肌水肿发硬，肌纤维结构欠清。切除1cm × 1cm × 1cm大小肌肉组织，1cm × 2cm骨膜及部分骨皮质送病理。
骨膜活检病理结果：可见炎细胞浸润（包括少量嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞），纤维组织增生，可能与免疫反应有关。
肌肉活检病理可见：石蜡切片HE染色：肌纤维大小明显不等，结构疏松紊乱，可见肌纤维明显的变性坏死，有些区域已被结缔组织替代，可见弥散性及灶性分布的大量炎细胞浸润。冰冻切片：HE染色与石蜡HE染色一致，肌纤维有明显变性、坏死、萎缩，可见弥漫性炎细胞浸润肌肉组织，尤其在血管周围炎细胞浸润明显呈血管套或巢状分布（以淋巴和浆细胞为主）。肌束内及束间有明显的结缔组织增生和粉染的纤维素样蛋白渗出，部分区域可见较多嗜酸性粒细胞，未见化脓性坏死。血管壁明显增厚，血管腔狭窄，有的甚至闭塞。病理诊断：严重血管炎，肌炎（见文末彩图45-4）。临床提示：变态反应性结缔组织病可能性大。未见化脓性病变。
图45-4 肌活检病理：肌纤维有明显变性、坏死、萎缩，血管周围有明显炎细胞浸润。HE×200"
治疗
2007年12月1日免疫科与神经内科讨论，结合患者合并有其他临床表现如贫血、体重下降、脱发、双腕、双肘关节周围，右侧颈部、背部软组织肿胀；血沉快，C反应蛋白高；肌肉、神经、骨膜、血液系统受累及。临床病理诊断：系统性坏死性血管炎（免疫介导）。
12月3日予以甲泼尼龙1g/d静脉滴注，连用3天后改为甲泼尼龙32mg/d，口服；同时给予免疫球蛋白20g静脉滴注，每日1次，连用3天，环磷酰胺0.4g静脉滴注，每周1次。
2007年12月20日患者出院，出院时左小腿疼痛和肿胀明显减轻。
随访：出院后在门诊继续使用环磷酰胺，0.4g静脉滴注，每周1次，口服激素逐渐减量。
2012年6月随诊（出院后4年半），患者仍在服用甲泼尼龙4mg，每日1次，仍有左小腿的疼痛，但程度不重，能坚持上班。定期复查未发现肿瘤或者其他系统疾病。
最终诊断：系统性坏死性血管炎（systemic necrotizing vasculitis）
讨论
血管炎分为原发性（系统性血管炎）和继发性血管炎。系统性血管炎是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病，临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异，常累及全身多个系统，常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等，可引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。继发性血管炎包括继发于结缔组织病如系统性红斑狼疮、风湿性关节炎等和继发于恶性肿瘤、感染、药物反应等。大多数血管炎的病因不清，发病机制也多不清楚，目前认为发病机制主要是感染源对血管的直接损害和免疫异常介导的炎症反应。
系统性血管炎的分类仍有争议，世界各地曾先后提出过近10个血管炎的分类方法。主要包括以下几种疾病：①大血管的血管炎：巨细胞动脉炎、Takayasu动脉炎。中等血管血管炎：结节性多动脉炎、Kawasaki病。②小血管的血管炎：韦格纳肉芽肿、Churg-Strauss综合征、显微镜下多血管炎、川崎病、过敏性紫癜，原发性冷球蛋白血症性血管炎和皮肤白细胞破碎性血管炎。
系统性血管炎无特异性临床表现，症状复杂多样，临床确诊困难。一般症状为发热、体重下降、乏力、贫血，肌肉、关节疼痛、皮疹；神经系统可有头痛、脑卒中、视力改变和周围神经病表现；可以累及肺、肾和消化系统，表现为哮喘、肺内结节、肺纤维化、蛋白尿、腹痛腹泻、消化道出血等。
当临床上遇到上述症状无法用肿瘤、感染等疾病解释时，尤其是多系统受累，且反映急性期炎症反应的指标如血沉、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）异常时，应高度怀疑血管炎的存在，应进一步做相应检查确诊。
系统性血管炎在病理上根据浸润白细胞的种类和病理特点分为：白细胞破碎性血管炎、淋巴细胞肉芽肿性动脉炎、巨细胞血管炎、坏死性血管炎。本例患者从目前所有的检查所能获得的证据来看，尚无法确定是哪一种系统性血管炎，但从整个疾病的慢性病程，有发热、贫血、血沉增快、CRP升高以及激素和免疫治疗有效，并且肌肉、神经、骨膜、血液系统多系统受累这些方面来看，应该是一种免疫介导的系统性疾病。结合病理结果，临床病理诊断为系统性坏死性血管炎（免疫介导）。
血管炎的治疗主要是肾上腺皮质激素和环磷酰胺联合治疗，疗程不小于18个月。免疫球蛋白和血浆交换用于重症患者，可作为辅助治疗。
本例病例显示出病理活检的部位对疾病的诊断有着至关重要的作用。病理检查虽然是肌病和一些周围神经疾病确诊的金标准，但是活检结果阴性不一定能排除疾病。如本例患者，第一次在外院活检取材部位选择的是常规取材的腓肠肌，病理结果并未发现任何肌源性损害。
经过MRI检查后发现病变部位主要在胫前肌，而腓肠肌恰好未被累及，再次活检改在胫前肌取材，结果发现存在严重的肌炎和血管炎。由此也可以看出MRI检查对肌肉活检的定位有重要的指导价值。在多发性肌炎或皮肌炎的患者，也会遇到类似情况，多发性肌炎和皮肌炎虽然是全身广泛的肌肉受累，但是肌肉受累分布是不均匀的，如果活检部位随意选择，有超过25%的患者会出现错误的阴性结果，导致临床漏诊。
MRI近年来逐渐被用于临床肌肉疾病的诊断，与其他影像学手段相比，MRI具有无可比拟的优点，它不仅可以从多种角度了解肌肉的形态结构变化，还可以了解受累肌肉的分布，从而有助于鉴别诊断。MRI检测肌肉常用的序列是轴位和冠状位的TI和T2序列以及短时间反转恢复序列（short time inversion recovery，STIR），可以全身扫描，也可以根据症状选择部位扫描。
肌肉由肌纤维和脂肪组成，由于含水量不同它们在MRI的T1及T2加权像信号不同。正常肌肉组织的信号为介于骨皮质与皮下脂肪之间的中等强度信号，即软组织信号影；皮下脂肪、肌间隔内的脂肪组织及骨髓腔于T1及T2加权像均表现为高信号，骨皮质呈低信号。
在炎性肌肉病由于炎性水肿可见肌间隙模糊，肌肉信号欠均匀，散在片状稍长T1稍长T2信号影，STIR序列T2WI上可见片状弥漫性高信号，皮下软组织可见片絮状或羽毛状高信号，境界不清。STIR有明显的脂肪信号抑制作用，但对液体仍是敏感的，可以排除脂肪组织对信号的影响，可以鉴别脂肪变性和炎症水肿。一般来说炎症水肿提示急性病变，而脂肪变性提示慢性病变。但常规MRI的T1、T2仅显示解剖结构的变化，显示了水和脂肪的变化，但往往不能定性。不同疾病在MRI上可以有相似的所见，比如横纹肌溶解、肌营养不良以及急性的神经源性肌肉病变都可以有肌肉的水肿和脂肪变性。因此MRI应用于肌肉疾病诊断必须结合临床。
近年开展的功能磁共振的各种新的成像方法有助于疾病的定性。例如23Na MRI用于钠离子通道肌肉疾病的诊断，31P和1H磁共振波谱（MRS）检查用于代谢性肌肉病的诊断，有些研究将弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）及弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）、磁共振弹性成像（magnetic resonance elastography，MRE）、BOLD（Blood-Oxygen-Level-Dependent）成像用于肌肉疾病的辅助诊断。
总之，由于MRI检查能清楚地显示病变肌肉的形态和范围，其对临床活检及肌电图检查选取适当的肌肉具有指导意义，能够提高活检的阳性率。另外，对于肌肉疾病的疗效判断及病情随访，也能提供准确客观的资料。
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