基层医邦导读
泌尿系统是参与人体营养代谢的重要器官系统,泌尿系统疾病的防与治都离不开营养管理。肾脏是机体代谢产物排出的主要途径,同时承担着水、电解质平衡调节与内分泌的职能,故在肾脏疾病的营养管理中,蛋白质、电解质、维生素等的调控则显得尤为重要。基层医邦结合《营养与疾病预防》，从营养与肾脏营养总论的关系、饮食原则、合理选择食物、食谱举例、膳食营养干预等方面进行了讲解。
一、肾脏与营养物质代谢
通常每个人有一对形如蚕豆的肾脏,分别位于腹膜后腰椎的两侧。每个肾脏各有100万个左右的肾单位,肾单位是尿液形成的主要场所。每个肾单位由肾小体和肾小管组成,肾小管具有强大的重吸收和分泌功能,可以完成对人体内环境精细而巨大的调节。一般情况下,每天排出尿量在50090m1左右,尿液的主要成分是水,人体通过排尿来调节体内的水分平衡,同时将代谢废物溶解在尿液中一道排出体外。出于维护肾脏和泌尿系统健康的考虑,应保证每天的尿量达到1000n1以上,这有利于身体代谢废物的排出,减少对肾脏组织的伤害肾脏是中枢神经系统进行水、钠平衡调节的重要靶器官,肾脏本身也分泌或接受多种血管活性物质(如心钠素、醛固酮、血管紧张素Ⅱ、前列腺素等)对水钠平衡的调节。
正常肾脏能产生许多内分泌激素,其中1,25-二羟维生素D以及促红细胞生成素与营养状况关系非常密切。1,25-二羟维生素D是维生素D的活性形式,主要对骨矿代谢起调节作用,在肠道它可以促进钙离子和磷的吸收,在骨骼它是维持骨骼发育和矿化的主要激素,不仅如此,活性维生素D还参与胰岛素分泌、造血和免疫的调节、皮肤角化形成和肌肉的发育。而促红细胞生成素,它由肾脏间质细胞分泌,可以促使骨髓红细胞集落形成单位分化成熟为红细胞,缺乏会造成难以纠正的贫血。病态的肾脏,其内分泌功能往往是不健全的,故而患有肾脏疾病会同时出现许许多多复杂的全身症状,如贫血、心功能衰竭、高血压、甲状旁腺功能亢进、骨质疏松等,绝不仅仅是泌尿系统的改变那么单纯。
二、肾脏疾病的营养评估要点
1.营养风险查如主观综合营养评价(SGA),判断是否存在营养风险。
2.膳食回顾了解能量蛋白质摄入情况。
3.人体测量体重、体质指数、上臂围、上臂肌围肱三头肌皮褶厚度、小腿围等,了解人体肌肉、脂肪含量,评估营养状况
4.实验室检查血清白蛋白、总蛋白、运铁蛋白、前白蛋白、补体免疫球蛋白血肌酐、血尿素氮、钾、磷、血脂等,了解肾功能水平,进一步评估营养状况
三、肾脏疾病营养治疗原则
(一)掌握膳食总能量和总蛋白质的摄入量
根据病情和患者的营养状况,设计膳食时首先应制订总能量。能量和蛋白质在体内代谢过程中关系密切。若能量供给不足,摄入的蛋白质可能通过糖原异生途径转变生成能量以补充其不足。同时体组织中的氨基酸也可被消耗,造成非蛋白氮代谢废物增加,加重氮质血症。且组织蛋白的合成只有在足够能量供给时才能顺利进行。根据病情及患者的肾功能水平,制定总蛋白量及蛋白种类。蛋白质的代谢产物如尿素、尿酸、肌酐等含氮物质均从尿液中排出。肾脏滤过率明显下降时排泄功能发生障碍,使这些含氮废物蓄积体内造成中毒。且某些肾脏病患者可出现体内氨基酸代谢失调,如慢性肾衰竭时必需氨基酸水平下降,非必需氨基酸水平升高。因此在膳食中制定合适的总蛋白量及选择正确的蛋白质种类对于肾病患者至关重要。
(二)调节膳食中电解质和无机盐含量
当患者出现水肿、高血压或心力衰竭时,膳食中应限钠盐、防止水潴留和血容量增加而引起的心脏负担加重。但当肾小管钠重吸收功能降低或合并严重腹泻、呕吐时,为了防止出现低钠血症,应及时补充钠盐。同理根据病情及实验室检查结果,调整膳食中钾、磷、镁、铁等的含量。
(三)水分的控制
当肾脏浓缩能力减退,尿量可能成倍增加,此时应增加液体入量防止脱水,反之水肿、少尿或无尿时,应限制液体入量。液体控制计算公式如下:
总入量:不显性失水一内生水+前一日尿量及其他显性失水
内生水:体内代谢过程中产生的水分(约30040md)
不显性失水:经肺和皮肤丢失的水分(约700-100m/d)
显性失水:呕吐、腹泻或引流所丢失的水量
例如:某患者无显性失水症状,则每日液体入量约为50m（不显性失水-内生水)+前一日尿量
若患者出现发热,体温每升高1℃时,不显性失水应增加10%-15%。
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