【适宜技术】营养与疾病预防系列（9）营养与妊娠糖尿病

2018-11-06 阅读（6131）

基层医邦导读

妊娠糖尿病( gestational diabetes mellitus,CDM)是孕后首次发生或诊断不同程度的对碳水化合物耐受差而致的一类暂时性糖尿病,1979年之后WHO将其列为糖尿病的一个独立类型。基层医邦结合《营养与疾病预防》，从营养与妊娠糖尿病的关系、饮食原则、合理选择食物、食谱举例、膳食营养干预等方面进行了讲解。

妊娠糖尿病( gestational diabetes mellitus,CDM)是孕后首次发生或诊断不同程度的对碳水化合物耐受差而致的一类暂时性糖尿病,1979年之后WHO将其列为糖尿病的一个独立类型。多数GDM分娩后的碳水化合物代谢能力可恢复到孕前水平。该定义并不能排除部分GDM患者孕前已经存在碳水化合物耐受差,但孕后才暴露的病例。不同的诊断标准、种族、年龄、体重、地区和妊娠糖尿病的危险因素,导致其发病率不同(0159%-138%),多数为1%-5%:20岁以下、20-30岁及超过30岁的孕妇,发生率各为37%、75%及138%;亚裔与非洲加勒比黑种人的GDM率高于白种人4倍与2倍;尽管只有1.3%的孕妇是肥胖的,但妊娠糖尿病患病率随着体重增加而明显增加,有报道BM≥27kg/m2的孕妇妊娠糖尿病发病率为88%有妊娠糖尿病高危因素(高龄妊娠、分娩次数、体重、以往分娩巨大儿史、摄入高饱和脂肪饮食、家族史、以往妊娠糖尿病、妊娠高血压、多次妊娠等)发生妊娠糖尿病的危险性明显升高,如有妊娠糖尿病史者日后再孕复发率高达2/3,肥胖妊娠糖尿病史者再孕的复发率更高。而双胎孕妇的妊娠糖尿病发病率(58%)类似单胎(5.4%)。

(一)妊娠糖尿病的发病机制

妊娠糖尿病的发病机制尚不清楚。现多数学者认为它是代谢综合征的范畴。有理论认为妊娠期系列代谢变化,主要是胎盘分泌的各种对抗胰岛素的激素分泌量随着孕周的增加而增多,以对抗胰岛素作用的强弱排列,由强至弱依次为:糖皮质激素、孕酮、胎盘泌乳素、垂体泌乳素和雌激素等。这些激素代谢的变化导致胰岛素的敏感性下降妊娠晚期可降低45%~70%,从而致周围组织对胰岛素的敏感度下降,具有了胰岛素抵抗作用,包括肌肉和脂肪组织摄入的糖量减少、促进肝脏合成糖原与抑制糖异生作用变弱。结果就出现妊娠期的高血糖、高胰岛素、高脂血症,使孕妇具有了糖尿病形成的倾向。

(二)妊娠糖尿病对母婴的危害

妊娠糖尿病严重影响母婴的健康,特别对胎儿和新生儿可造成严重危害

1.糖尿病对母亲的影响

(1)流产率升高,自然流产发生率15%~30%,多在妊娠早期,除血糖原因外还有部分原因是因为糖尿病孕妇胎儿畸形发生率高而导致的流产°

(2)妊娠高血压发病率增加,糖尿病广泛的微血管的病变促进了妊娠高血压的发生,一旦妊娠糖尿病合并妊娠高血压,母婴的预后都会更差。

(3)感染机会大,糖尿病孕妇其白细胞可能有功能上的缺陷,免疫功能降低。妊娠糖尿病妇女产科的感染发病率可达15%,常常伴有细菌和真菌同时存在。

(4)羊水过多的机会比正常孕妇高10倍。羊水过多致使子宫张力增高,胎儿血流量降低,并可影响孕妇的心肺功能异常,胎膜早破、早产率升高。

(5)妊娠糖尿病中早产的发病率高达10%~30%。与早产有关的因素有糖尿病的严重程度、血糖的控制情况、泌尿道感染等。但是妊娠糖尿病妇女的早产常为医源性,为病情或胎儿生存状况需要而提前终止的早产。

(6)妊娠糖尿病患者的新生儿发生巨大儿的机会增加,巨大儿易发生难产或需要干预的助产和剖宫产机会也增加。

(7)羊水过多、胎儿过大使子宫平滑肌细胞过度牵拉,加之难产、剖宫产所致的产伤,均增加了产后出血的几率。

(8)糖尿病酮症酸中毒:妊娠期高血糖及胰岛素相对或绝对的不足,代谢的紊乱进一步发展,脂肪分解加速,血清酮体急剧升高造成糖尿病酮症酸中毒。酮症酸中毒对母儿危害较大,不仅是孕妇死亡的主要原因,发生在早期还有致畸作用,发生在中晚期可导致胎儿宫内死亡。

2.妊娠糖尿病对胎儿的影响

(1)巨大儿发生率高达25%~42%,妊娠糖尿病合并肥胖者其巨大儿发生率明显增多,巨大儿与孕晩期血糖水平成正相关。就算血糖控制在理想范围,糖尿病组巨大儿的发生率仍高于正常孕妇。妊娠糖尿病患者的胎儿发生巨大儿的体态亦不同于正常孕妇的巨大儿,其脂肪组织主要堆积于躯干部分。

(2)胎儿生长受限,多见于严重糖尿病伴有血管病变时,因子宫胎盘血流量减少,使胎儿宫内发育不良,出现低体重儿。

(3)早产,多与为避免对母婴不良影响所进行的医学干预有关。

(4)妊娠糖尿病孕妇胎儿的畸形率达6%-8%,高于正常孕妇。畸形可发生在心脏、神经系统、骨骼、胃肠道及泌尿道(如肾缺如、肾囊肿、双输尿管等)与代谢紊乱、缺氧、不当应用药物有关。 Miller等报道胎儿畸形率与血糖控制效果有密切关系,糖化血红蛋白等于8.5%是个分界点,糖化血红蛋白小于85%时畸形率为3%;大于8.5%时,其畸形发生率可高达2%。因此,妊娠期监测糖化血红蛋白是必要的。

3.妊娠糖尿病对新生儿的影响

(1)新生儿呼吸窘迫综合征是胎儿肺表面活性物质缺乏,病理检查表现为肺透明病变。妊娠糖尿病患者的高血糖和高胰岛素血症可导致胎儿2型细胞产生的表面活性物质减少,使胎儿肺发育受阻。医学干预提早终止妊娠糖尿病妇女妊娠时需要考虑采取促胎肺成熟措施。

(2)妊娠糖尿病的新生儿发生低血糖十分常见,发生率在30%~50%之间。正常新生儿出生血糖值在2.8~3.3 mmol/L,低于2.8mmoL诊断为低血糖。妊娠糖尿病的新生儿血糖低于2.2mmol/L诊断为低血糖。

(3)妊娠糖尿病患者的新生儿生长激素水平高于正常孕妇的新生儿,生长激素可以直接或间接地影响骨代谢,使骨钙的储备增加,而减低血钙浓度,导致低钙血症。

(4)胎儿的慢性缺氧:可导致红细胞生成增加,刺激胎儿骨髓外造血而致红细胞增多症,由于红细胞增多又导致高胆红素血症。

(5)产伤和新生儿窒息:由于妊娠糖尿病患者新生儿巨大儿发病率高,易发生难产。控制孕期血糖,降低巨大儿发生率,准确估计胎儿体重,正确选择分娩方式可以降低产伤风险。

(三)妊娠糖尿病的营养指导

1.妊娠糖尿病的饮食防治宗旨合理膳食是妊娠糖尿病防治的基础。合理的营养提供足够的能量与营养素,促进胎儿生长发育,同时降低妊娠糖尿病患者的高血糖,使之能恢复甚至接近正常,同时避免低血糖和酮症酸中毒等不良妊

2.妊娠糖尿病的饮食原则妊娠糖尿病的饮食较为复杂,兼顾血糖的同时,一定要满足母体与胎儿的营养需要,在坚持下述原则条件下,一定是个动态的过程,针对出现问题,及时变换饮食计划。

(1)合理控制总能量:妊娠糖尿病患者虽然血糖高,但是糖的利用率低,机体应保证能量以满足母体及胎儿需要。孕早期一般不需要增加能量,妊娠中晚期每天增加300~450kcal的能量,肥胖或消瘦的孕妇能量应以适宜体重增长为依据,不能要求所有孕妇相同的能量,还要考虑个体的差异。标准一般以每千克

(2)适宜三大产热营养素的比例:适宜的供能比在妊娠糖尿病的防治中意义重大,现在较为公认的比例是碳水化合物供能比50%-60%;蛋白质15%~20%;脂肪供能比不高于25‰%。由于胰岛素抵抗带来的代谢紊乱不只影响碳水化合物的代谢,对脂肪、蛋白质亦有影响,适宜比例及来源的脂肪就更为关键,以降低脂代谢紊乱的高血脂状态及蛋白质等代谢紊乱带来其他严重并发症,如妊娠高血压的高发病率等。

(3)倡导孕妇尽量避免单糖双糖的摄入:鼓励进食含多糖类食物。在主食选择上可以使用血糖生成指数( glycemic index,CI)。荞麦、燕麦、黑米、大麦、全麦及其制品等在粮食类中血糖生成指数较低,而樱桃、李子、桃、柚子和苹果由于其可溶性膳食纤维高在水果类中其血糖生成指数低;精米白面糯米及其制品、尤其去筋的白面包和馒头、大米粥、熟西瓜、菠萝和香瓜等在同类食品中其血糖生成指数较高;根茎类蔬菜的血糖生成指数接近粮食类。

(4)控制高蛋白食物中的脂肪摄入:鼓励选用低脂肪或含饱和脂肪低的食物,如鱼类、豆类及制品、鸡肉、兔肉、牛羊肉、里脊肉和低脂/脱脂牛奶等作为蛋白质的优质来源,减少动物性脂肪的摄入。同时注意烹调用油量,并以植物油为主

(5)保证充足的维生素和微量元素的供给:维生素B1、B2和烟酸参与糖代谢;锌参与蛋白合成,铬为胰岛素因子,能提高胰岛素敏感性,促进糖代谢和蛋白质合成,要保证充足的供给量。

(6)增加膳食纤维的摄入量:膳食纤维尤其可溶性膳食纤维能降低食物的血糖生成指数在一般糖尿病治疔中已被广泛认同。但是在增加摄入的同时要兼顾膳食纤维对其他营养素吸收的干扰尤其尽量避免与钙剂、铁剂等同时摄入。