01 符合机构实际情况的工作制度、工作流程、工作职责、岗位职责、应急预案、演练、法律法规，各专业诊疗规程、操作规范等汇编成册；

 02 建立医疗质量安全管理、护理质量、医院感染管理、药事管理、医疗技术管理、病案质量管理，临床输血管理等组织架构；

 03 各科室有健全的专业技术人员档案；

 04 抗菌药物的使用授权，手术医师分级授权、麻醉授权，高风险诊疗技术操作资格授权等；

 05 医疗、护理、院感等职能科室的质控指标。

 01 各科室对自评标准条款是否了解？工作制度是否及时更新？是否实用？是否符合机构实际情况？

 02 医疗核心制度培训是否到位？危急值报告制度、手术安全核查制度、分级护理制度、抗菌药物管理制度、不良事件报告制度以及值班与交接班制度等医疗质量安全制度是否知晓？

 03 院科两级是否建立质控指标，是否针对各科室质控指标有效落实检查、督导、反馈和整改？院科两级对人员三基培训是否到位？

 04 护理组织管理体系是否有效运行？分级护理制度内容是否及时修订？科室对于分级护理、整体护理是否落实监管、分析和改进？

 05 医院感染管理人员对岗位职责是否明确？在新冠肺炎疫情常态化防控是否及时修订机构院感的相关制度以及流程等？是否有明确的监测指标和计划？

 06 手卫生管理洗手设施是否齐全？七步洗手法是否掌握？医疗废物和污水处理人员是否岗前培训？是否有日常监管、运行日志和相关检测记录？

 07 相关医务人员对分级授权是否知晓，职能部门是否对人员授权情况进行动态管理？病历检查是否体现医师三级查房？患者是否参与医疗安全管理？

 08 科室是否有疑难病例讨论本、死亡讨论记录本？医疗、护理是否对患者形成病情评估？处方点评是否到位？

 09 危急值、不良事件、药品不良反应是否上报？